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Oct 03, 2023

Asociación conjunta del perfil nutricional de los alimentos por Nutri

El problema de los alimentos ultraprocesados ​​Asociación de alimentos ultraprocesados

El problema con los alimentos ultraprocesados

Asociación del consumo de alimentos ultraprocesados ​​con el riesgo de cáncer colorrectal entre hombres y mujeres

ObjetivoAnalizar conjuntamente dos dimensiones de los alimentos, el Sistema de perfiles de nutrientes de la Agencia de Normas Alimentarias (FSAm-NPS), utilizado para derivar la etiqueta frontal del paquete Nutri-Score, y la clasificación NOVA en relación con la mortalidad.

DiseñoEstudio de cohorte prospectivo.

ConfiguraciónEstudio Moli-sani, Italia 2005-10.

Participantes22 895 participantes (edad media 55 (SD 12) años; 48% hombres).

Principales medidas de resultadosAsociaciones entre las exposiciones dietéticas y el riesgo de mortalidad, evaluadas utilizando modelos de riesgo proporcional de Cox específicos de causa multivariable controlados por factores de riesgo conocidos.

Resultados Se produjeron un total de 2205 muertes durante 272 960 años-persona de seguimiento. En el trimestre más alto del índice FSAm-NPS en comparación con el trimestre más bajo, los cocientes de riesgos instantáneos ajustados multivariables para todas las causas y la mortalidad cardiovascular fueron 1,19 (intervalo de confianza del 95 %: 1,04 a 1,35; diferencia de riesgo absoluto 4,3 %, intervalo de confianza del 95 %: 1,4 % a 7,2%) y 1,32 (1,06 a 1,64; 2,6%, 0,3% a 4,9%), respectivamente. Los cocientes de riesgos instantáneos fueron 1,19 (1,05 a 1,36; diferencia de riesgo absoluto 9,7 %, 5,0 % a 14,3 %) y 1,27 (1,02 a 1,58; 5,0 %, 1,2 % a 8,8 %), respectivamente, para todas las causas y mortalidad cardiovascular cuando los dos Se compararon categorías extremas de ingesta de alimentos ultraprocesados. Cuando estos dos índices se analizaron conjuntamente, la magnitud de la asociación del índice dietético FSAm-NPS con la mortalidad por todas las causas y cardiovascular se atenuó en un 22,3 % y un 15,4 %, respectivamente, mientras que los riesgos de mortalidad asociados con la ingesta elevada de alimentos ultraprocesados ​​no se atenuaron. alterado

Conclusiones Los adultos con la dieta de menor calidad, medida con el índice dietético FSAm-NPS (que respalda el Nutri-Score), y el mayor consumo de alimentos ultraprocesados ​​(clasificación NOVA) tenían el mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Una proporción significativa del mayor riesgo de mortalidad asociado con una ingesta elevada de alimentos pobres en nutrientes se explica por un alto grado de procesamiento de alimentos. En cambio, la relación entre una alta ingesta de alimentos ultraprocesados ​​y la mortalidad no se explica por la mala calidad de estos alimentos.

Las dietas deficientes son responsables de más muertes que cualquier otro factor de riesgo a nivel mundial y son la principal causa de obesidad y enfermedades no transmisibles.12 Los enfoques tradicionales para mejorar la nutrición y la salud se han centrado en los nutrientes como determinantes clave de una dieta saludable. Este enfoque basado en los nutrientes es la base de la gran mayoría de las pautas dietéticas y programas educativos basados ​​en alimentos en todo el mundo y enfatiza el consumo de alimentos que son fuentes naturales de fibra, vitaminas y minerales y bajos en grasas saturadas, colesterol y sodio.3 Por Por el contrario, la clasificación NOVA se ha propuesto como una forma novedosa de calificar los alimentos sobre la base del grado de procesamiento en lugar de su contenido de nutrientes; el procesamiento de los alimentos podría desempeñar un papel en la salud más allá de su composición nutricional, a través de una variedad de mecanismos desencadenados por componentes no nutricionales, como aditivos cosméticos, materiales en contacto con alimentos, compuestos neoformados y degradación de la matriz alimentaria.45 A pesar de los grandes y bien realizaron estudios de cohortes que indicaron que una mayor cantidad de alimentos ultraprocesados ​​en el suministro de alimentos está relacionado con un mayor riesgo de enfermedades no transmisibles, incluidas la obesidad y la mortalidad,678 el papel del procesamiento de alimentos aún se ignora o se minimiza en gran medida.59

Las estrategias gubernamentales para mejorar la calidad de la dieta para reducir la carga de enfermedades no transmisibles incluyen la implementación de sistemas de etiquetado para la impresión en el frente de los paquetes de productos alimenticios. Existe una variedad de sistemas de etiquetado en el frente del paquete, que incluyen etiquetas de advertencia de nutrientes específicos (por ejemplo, para alertar a los consumidores cuando un alimento determinado contiene una cantidad excesiva de nutrientes que deberían tener un consumo menor en la dieta) e indicadores resumidos que califican el la calidad nutricional general de un producto, con base en algoritmos que tienen en cuenta los atributos positivos y negativos de la composición nutricional de un alimento.1011 Cualquiera que sea el sistema de etiquetado utilizado, el objetivo principal de las etiquetas frontales es informar a los consumidores sobre la calidad nutricional general. valor de los alimentos para ayudarlos a tomar decisiones dietéticas más saludables y, en algunos casos, para incentivar a las empresas de alimentos a reformular la composición nutricional de sus productos.1011 Se acuerda que las etiquetas en el frente del paquete son herramientas útiles para mejorar la calidad de la dieta se descubrió que su uso fomentaba la compra de alimentos más saludables.1213

En mayo de 2020, la Comisión Europea anunció la adopción prevista de un esquema armonizado y obligatorio de etiquetado nutricional en la parte frontal del paquete a nivel de la UE para fines de 2022, como parte de su Estrategia de la granja a la mesa.1014 El Nutri-Score,15 desarrollado por investigadores académicos franceses y respaldado en siete países europeos, es posiblemente el sistema de etiquetado nutricional mejor estudiado; varias investigaciones han respaldado su eficacia para mejorar la calidad de la dieta y asociarla con resultados de salud.1016171819 El Nutri-Score es un esquema codificado de cinco colores que va del verde oscuro al naranja oscuro, asociado con letras de la A a la E, para optimizar la accesibilidad y comprensión del logotipo por consumidores de productos alimenticios; su principal objetivo es brindar al consumidor la información necesaria para comparar la calidad nutricional de productos de la misma categoría o consumidos con el mismo fin.10

Aunque han ganado mucha atención por parte de las autoridades de la UE, existen preocupaciones acerca de la efectividad de los esquemas de etiquetado nutricional en el frente del paquete para mejorar la calidad de la dieta de las personas. Algunos de los argumentos incluyen el hecho de que el sistema Nutri-Score, y teóricamente todos los sistemas que se enfocan solo en la composición nutricional, no cubre todas las dimensiones de los alimentos, que no pueden limitarse a su balance de nutrientes.2021 Algunos alimentos pueden considerarse nutricionalmente adecuada aunque muy procesada y que contenga muchos aditivos, así como otras sustancias que no se suelen utilizar en las recetas culinarias nacionales (por ejemplo, almidones modificados, aceites hidrogenados, jarabes obtenidos de cereales, aromas).45 Además, una meta- El análisis de muestras representativas a nivel nacional encontró recientemente que la clasificación por grado de procesamiento de los alimentos se correlaciona con la calidad nutricional, lo que complica aún más la comprensión general del efecto de estas dos dimensiones en la salud humana.22

Para contribuir a una mejor comprensión de qué dimensión de los alimentos juega un papel importante en la definición del riesgo para la salud a nivel de la población, analizamos las asociaciones individuales y conjuntas de dos sistemas de clasificación de alimentos en relación con todas las causas y la mortalidad por causas específicas en una muestra grande de Adultos italianos de la cohorte del Estudio Moli-sani. Como objetivo secundario, analizamos algunos mecanismos biológicos que vinculan potencialmente estos dos indicadores dietéticos con los resultados de salud investigados. A los efectos de este estudio, analizamos el Sistema de Perfiles de Nutrientes de la Agencia de Normas Alimentarias (FSAm-NPS, por sus siglas en inglés), que se utiliza para calcular la clasificación Nutri-Score de los alimentos según su valor nutricional,23 y la clasificación NOVA,4 que evalúa el grado de nutrición de los alimentos. Procesando.

Analizamos los datos del Estudio Moli-sani, un estudio de cohortes basado en la población establecido en 2005-10 con una inscripción de 24 325 hombres y mujeres (edad ≥35 años) reclutados aleatoriamente de la población general de Molise, una región del sur de Italia. El objetivo principal fue investigar los factores de riesgo genéticos y ambientales en la aparición y progresión de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y cancerosas. Los criterios de exclusión fueron el embarazo en el momento del reclutamiento, los trastornos en la capacidad mental o la toma de decisiones, politraumatismos o coma actuales, o la negativa a dar el consentimiento informado. Los detalles del estudio están disponibles en otros lugares.24

A los fines de este estudio, excluimos a los participantes con datos faltantes sobre la dieta, ingestas de energía inverosímiles (<800 o >4000 kcal/d en hombres y <500 o >3500 kcal/d en mujeres), cuestionarios dietéticos o médicos incompletos, o faltan datos sobre la causa específica de muerte. Finalmente analizamos 22 895 participantes. La figura complementaria A muestra el diagrama de flujo para la selección de los participantes del estudio.

Evaluamos la ingesta de alimentos durante el año anterior a la inscripción mediante un entrevistador que administró un cuestionario semicuantitativo de frecuencia alimentaria (FFQ) de la Investigación Prospectiva Europea sobre el Cáncer y la Nutrición (EPIC) validado y adaptado a la población italiana.25 El FFQ contiene 14 secciones (pasta/arroz, sopa , carne (excepto salami y otros embutidos), pescado, verduras crudas, verduras cocidas, huevos, sándwiches, salami y otros embutidos, queso, fruta, pan/vino, leche/café/pasteles y hierbas/especias), con 248 preguntas relativas a 188 alimentos diferentes. Pedimos a los participantes que indicaran el número de veces que consumían un determinado alimento (por día, semana, mes o año), a partir de lo cual calculamos la frecuencia absoluta de consumo de cada artículo. Evaluamos la cantidad de comida consumida pidiéndole al participante que seleccionara una imagen de una porción de comida o una porción estándar predefinida cuando no había ninguna imagen disponible. Usamos 17 conjuntos de imágenes, cada uno mostrando un tamaño de porción pequeño, mediano y grande, con cuantificadores adicionales (por ejemplo, "más pequeño que la porción pequeña" o "entre la porción pequeña y mediana").26

Vinculamos las frecuencias y cantidades de cada alimento con las tablas de alimentos italianas mediante el uso de un software diseñado específicamente para obtener estimaciones de la ingesta diaria de macronutrientes y micronutrientes más energía.26 Evaluamos la adherencia a la dieta mediterránea tradicional utilizando el Mediterranean Diet Score desarrollado por Trichopoulou y colegas.27

La FSAm-NPS es una versión modificada del sistema de perfiles de nutrientes (FSA-NPS), que se desarrolló inicialmente en el Reino Unido para regular la publicidad televisiva de alimentos para niños.1015 Calculamos la puntuación de la FSAm-NPS como se hizo anteriormente en otras cohortes de población .181923 Para todos los alimentos y bebidas incluidos en el FFQ, sobre la base de la composición por cada 100 g de contenido, asignamos de 0 a 40 puntos a los nutrientes que deben consumirse en cantidades limitadas (puntos A; es decir, azúcares totales (g ), grasas saturadas (g), sodio (mg) y energía (kJ)) y de 0 a 15 puntos para nutrientes o componentes que deben promoverse (puntos C; es decir, fibra dietética (g), proteína (g), y frutas, verduras, legumbres y frutos secos (%)). Calculamos la puntuación total del producto restando la suma de C puntos de la suma de A puntos. Por lo tanto, la puntuación final de la FSAm-NPS para cada alimento/bebida se basó en una escala que teóricamente podría oscilar entre −15 (alimento más saludable) y 40 (alimento menos saludable). Sobre la base de esta puntuación general FSAm-NPS, el sistema de etiquetado Nutri-Score clasifica los productos alimenticios en cinco colores, cada uno asociado a letras de la A (verde oscuro) a la E (naranja oscuro) que reflejan su calidad nutricional (tabla complementaria A). 15

Calculamos el índice dietético FSAm-NPS a nivel individual como una media ponderada de energía de las puntuaciones FSAm-NPS de todos los alimentos y bebidas consumidos por cada participante mediante el uso de la siguiente ecuación, en la que FSi representa la puntuación del alimento/bebida i, ei la ingesta de energía de los alimentos/bebidas i específica para cada participante, y n el número total de alimentos/bebidas consumidos. Por lo tanto, los valores crecientes del índice dietético FSAm-NPS reflejan una calidad de la dieta en general decreciente.

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Para estimar la ingesta de alimentos ultraprocesados, utilizamos la clasificación NOVA que agrupa los alimentos en cuatro categorías que reflejan diferentes niveles de procesamiento: (a) alimentos frescos o mínimamente procesados ​​(por ejemplo, fruta, carne, leche), es decir, alimentos alterados solo mediante procesos como la eliminación de partes no comestibles o no deseadas, secado, triturado, triturado, fraccionado, tostado, hervido, pasteurización, refrigeración, congelación, colocación en recipientes, envasado al vacío o fermentación sin alcohol sin adición de sal, azúcar, aceites o grasas, u otras sustancias alimenticias al alimento original; (b) ingredientes culinarios procesados ​​(por ejemplo, aceites, mantequilla, azúcar); (c) alimentos procesados ​​(por ejemplo, pescado enlatado, pan recién hecho sin envasar) que se fabrican agregando sal, azúcar, aceite u otros ingredientes culinarios procesados ​​a alimentos mínimamente procesados; o (d) alimentos ultraprocesados ​​definidos como formulaciones industriales elaboradas en su mayor parte o en su totalidad a partir de sustancias extraídas de los alimentos o derivadas de componentes de los alimentos que a menudo contienen saborizantes, colorantes, emulsionantes y otros aditivos cosméticos añadidos y poco o nada de alimentos integrales (por ejemplo, alimentos carbonatados bebidas, carne procesada, snacks envasados ​​dulces o salados).428 A los efectos de estos análisis, utilizamos la cuarta categoría de alimentos ultraprocesados. Sumamos la cantidad consumida (g/d) de cada grupo de alimentos de la cuarta categoría de NOVA (un total de 22 alimentos y bebidas) y calculamos la proporción (%) de alimentos ultraprocesados ​​en el peso total de alimentos y bebidas consumido (g/d) mediante la creación de una relación de peso. Tal enfoque es más apropiado que una proporción de energía, ya que da mejor cuenta de los factores no nutricionales relacionados con el procesamiento de alimentos (por ejemplo, contaminantes neoformados, aditivos y alteraciones en la estructura de los alimentos crudos).29

Luego dividimos a los participantes en cuartos según la proporción de alimentos ultraprocesados ​​consumidos sobre la ingesta total de alimentos. La lista completa de alimentos clasificados según la clasificación NOVA está disponible en la tabla complementaria B.

Hicimos un seguimiento de la cohorte del estudio Moli-sani para la mortalidad desde marzo de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2019. Evaluamos la mortalidad por causa específica utilizando el registro de mortalidad italiano, validado por certificados de defunción italianos (formulario ISTAT) y codificado de acuerdo con ICD-9 (clasificación internacional). de enfermedades, revisión 9). La mortalidad cardiovascular incluyó las muertes por enfermedades del sistema circulatorio, cuando la causa básica de muerte incluía los códigos CIE-9 390-459. Usamos los códigos 430-438 de la CIE-9 para definir la causa específica de muerte por enfermedad cerebrovascular y los códigos 410-414 y 429 de la CIE-9 para la cardiopatía isquémica. La muerte por cáncer fue cuando la causa subyacente de muerte incluía los códigos ICD-9 140-208. Se incluyeron causas de muerte no cardiovasculares/no relacionadas con el cáncer en un grupo de "mortalidad por otras causas".

Los antecedentes personales de enfermedad cardiovascular (angina, infarto de miocardio, procedimientos de revascularización, enfermedades arteriales periféricas y eventos cerebrovasculares) fueron autoinformados y confirmados por registros médicos y terapia. Los antecedentes personales de cáncer fueron autoinformados y confirmados por registros médicos. Consideramos que los participantes tenían diabetes, hipertensión o hiperlipidemia al inicio del estudio si estaban tomando medicamentos específicos para la enfermedad.

Expresamos la actividad física en el tiempo libre como el gasto energético diario en horas de tareas metabólicas equivalentes (MET-h/d) para el deporte, la caminata y la jardinería. Se midió la talla y el peso, y se calculó el índice de masa corporal en kg/m2. La presión arterial se midió mediante un dispositivo automático (OMRON-HEM-705CP) tres veces en el brazo no dominante, tomándose como presión arterial el promedio de los dos últimos valores. Las mediciones se realizaron en una habitación tranquila con temperatura agradable, con los participantes acostados durante al menos cinco minutos.

Clasificamos a los participantes como nunca fumadores, actuales o exfumadores (informó no haber fumado en absoluto durante los 12 meses anteriores o más). El nivel educativo se basó en la calificación más alta obtenida y se clasificó como hasta secundaria inferior (aproximadamente ≤8 años de estudio), secundaria superior (>8 y ≤13 años) y educación postsecundaria (>13 años). Clasificamos la tenencia de la vivienda en alquilada, en propiedad de una vivienda y en propiedad de más de una vivienda.

Los mecanismos biológicos clave a través de los cuales las dietas pobres en nutrientes y los alimentos ultraprocesados ​​pueden afectar negativamente a la salud incluyen, entre otros, concentraciones alteradas de lípidos séricos, inflamación, estrés oxidativo, disglucemia, resistencia a la insulina e hipertensión.30 Seleccionamos biomarcadores que reflejan diferentes vías subyacentes a la incidencia y progresión de la enfermedad cardiovascular,3132 como mediadores potenciales de una asociación entre la dieta y la mortalidad, por área de conocimiento de acuerdo con los siguientes criterios: previamente estudiados por su relevancia en las vías que predisponen a la enfermedad cardiovascular, demostrados en estudios epidemiológicos relacionados con la enfermedad cardiovascular o mortalidad, y ya investigado en la cohorte del Estudio Moli-sani. La evaluación de biomarcadores sanguíneos de riesgo de enfermedad cardiovascular en la cohorte del estudio Moli-sani se describe en los materiales complementarios.

Informamos las características iniciales de la muestra analítica en los trimestres del índice dietético FSAm-NPS (específico del sexo) y la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​como medias (desviaciones estándar) o porcentajes para rasgos continuos y categóricos, respectivamente. Calculamos las diferencias en la distribución de las covariables de referencia entre los trimestres de la exposición dietética mediante el uso de modelos lineales generalizados ajustados por edad, sexo y consumo de energía (procedimiento GENMOD para variables categóricas y procedimiento GLM para variables continuas en el software SAS) (tabla 1 y tabla 2).

Características de referencia de los participantes de la cohorte del estudio Moli-sani (n = 22 895) en general y en todos los trimestres del índice dietético del sistema de perfiles de nutrientes de la Agencia de Normas Alimentarias (FSAm-NPS). Los valores son números (porcentajes) a menos que se indique lo contrario

Características iniciales de los participantes de la cohorte del estudio Moli-sani (n = 22 895) en los trimestres de ingesta de alimentos ultraprocesados ​​(proporción de peso). Los valores son números (porcentajes) a menos que se indique lo contrario

Examinamos las asociaciones del índice dietético FSAm-NPS y la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​(cuartos y por 1 incremento de desviación estándar) con todas las causas y la mortalidad específica por causa a través de riesgos proporcionales multivariables de Cox específicos de causa con el tiempo en el estudio como la escala de tiempo y el ajuste para la edad de referencia como covariable en el modelo. Evaluamos visualmente la suposición de riesgos proporcionales (trazados log(−log) de las curvas de supervivencia) y no identificamos ninguna infracción. Calculamos los cocientes de riesgos instantáneos ajustados multivariables en los trimestres de ambas exposiciones dietéticas (trimestre 1 como referencia) e incluimos el sexo, la edad (continua), la ingesta de energía (continua), el nivel educativo (hasta secundaria inferior, secundaria superior, postsecundaria), vivienda tenencia (alquilado, una vivienda en propiedad, más de una vivienda en propiedad), tabaquismo (nunca, actual, exfumadores), índice de masa corporal (continuo), actividad física en el tiempo libre (continuo), antecedente de cáncer (no/sí), antecedente de enfermedad cardiovascular (no/sí), diabetes (no/sí), hipertensión (no/sí), hiperlipidemia (no/sí) y residencia (urbana, rural). Los participantes aportaron tiempo de persona hasta la fecha de su muerte, fecha de emigración o pérdida durante el seguimiento o hasta el final del seguimiento, lo que ocurriera primero. Incluimos a los participantes que fallecieron por una causa diferente a la del estudio y los censuramos en la fecha del evento de muerte concurrente. Definimos los factores de confusión potenciales a priori y los identificamos sobre la base de la literatura existente, en lugar de ceder a criterios estadísticos.33

Calculamos la diferencia de riesgo absoluto para los cocientes de riesgos instantáneos derivados de los modelos descritos previamente.34 Usamos el valor medio de las covariables incluidas y calculamos la diferencia de riesgo absoluto en el tiempo máximo de seguimiento. Aplicamos el método de arranque para derivar intervalos de confianza del 95 % para la diferencia de riesgo absoluta basada en 500 muestras de arranque. Para maximizar la disponibilidad de datos, manejamos los datos faltantes sobre las covariables (consulte el diagrama de flujo en la figura A complementaria) mediante el uso de imputación múltiple (SAS PROC MI, seguido de PROC MIANALYZE; n = 10 conjuntos de datos imputados).

Se consideró que un biomarcador mediaba potencialmente en la asociación del índice dietético FSAm-NPS o la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​con todas las causas y la mortalidad por causas específicas si estaba en la vía causal de estas asociaciones y si estaba asociado tanto con la exposición como con la resultado, de acuerdo con principios de mediación predefinidos.35 Probamos estos criterios en distintos modelos de regresión multivariable para cada mediador potencial individualmente (tablas complementarias C y D) y a través de modelos de Cox específicos de causa, incluido el consumo de alimentos ultraprocesados ​​(continuo) o el FSAm- Índice dietético NPS (continuo) como covariable (tablas complementarias E y F).

Para cuantificar qué parte de la asociación entre el índice dietético FSAm-NPS (o la ingesta de alimentos ultraprocesados) y los resultados de salud se explicaba por la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​(o por el índice dietético FSAm-NPS), nos basamos en un cambio tradicional -método de estimación—es decir, la cuantificación de la reducción porcentual en el coeficiente β para el índice dietético FSAm-NPS (o ingesta de alimentos ultraprocesados; β0) después de la inclusión de la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​(o la FSAm-NPS índice dietético; β1) al modelo multivariable. Calculamos la atenuación (%) según la siguiente ecuación: 100×(β0–β1)/(β0), donde β0=logaritmo natural (HR0) y β1=logaritmo natural (HR1). HR0 es el cociente de riesgo multivariable para una exposición dietética (por ejemplo, índice dietético FSAm-NPS) no ajustado para la otra (por ejemplo, ingesta de alimentos ultraprocesados), y HR1 es el cociente de riesgo multivariable para la misma exposición dietética resultante de el modelo multivariable incluye además la otra exposición dietética. Una atenuación negativa indica que no hay efecto de mediación (es decir, HR1>HR0). Calculamos un intervalo de confianza del 95 % en torno al porcentaje de atenuación utilizando un método de arranque con 1000 remuestreos para cada conjunto de datos imputado.

El modelo multivariable también sirvió como referencia para el análisis utilizado para estimar en qué medida los factores de riesgo cardiovascular seleccionados explicaban la asociación del índice dietético FSAm-NPS o la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​con la mortalidad por todas las causas y causas específicas; para ello, cada marcador se incluyó alternativamente, y al final de forma simultánea, en el modelo ajustado multivariable. Para el análisis de mediación, utilizamos la macro %MEDIATE disponible públicamente en SAS,36 que calcula las estimaciones puntuales e interválicas del porcentaje del efecto de exposición explicado por una o más variables intermedias, con intervalos de confianza del 95 % y valores de p.

Para probar la solidez de las asociaciones, hicimos análisis de sensibilidad al excluir a los participantes con antecedentes de cáncer, enfermedad cardiovascular y diabetes; excluir a los participantes con diabetes inicial, hipertensión e hiperlipidemia (por lo tanto, evaluar un sesgo potencial resultante de la ingesta dietética habitual modificada debido a una enfermedad, como indicaciones para cambiar a una dieta más saludable); y utilizar los alimentos ultraprocesados ​​como ratio energético (porcentaje de calorías de los alimentos ultraprocesados ​​sobre el total de calorías consumidas diariamente), tanto como factor de exposición como explicativo. Utilizamos el software SAS/STAT, versión 9.4, para el análisis de datos.

Ningún paciente participó en el establecimiento de la pregunta de investigación o las medidas de resultado; ni participaron en el desarrollo de planes para el reclutamiento, diseño o implementación del estudio. No se pidió a los pacientes que asesoraran sobre la interpretación o redacción de los resultados. Expertos en comunicación y divulgación científica se involucraron originalmente en el diseño del estudio con el fin de desarrollar estrategias efectivas para la divulgación pública. Todos los participantes son informados periódicamente sobre los avances del estudio a través de un calendario anual, que contiene información sobre la actividad de investigación relacionada con el estudio, junto con boletines que se envían periódicamente a los participantes o se publican en el sitio web del Estudio Moli-sani (http ://www.moli-sani.org/). También se organizan reuniones periódicas con participantes de cada uno de los 30 pueblos/pueblos de la región de Molise, reclutados al azar en la cohorte, para compartir los resultados del estudio.

La muestra analítica estuvo compuesta por 11 973 (52,3 %) mujeres y 10 922 (47,7 %) hombres, con una edad media al ingreso de 55,4 (DE 11,7) años, un índice dietético FSAm-NPS medio de 7,4 (1,4) y una relación ponderal media de alimentos ultraprocesados ​​del 10,8 % (6,7 %); la energía promedio de los alimentos ultraprocesados ​​fue del 18,3% (8,4%; rango 8,4-70,0%) del total de calorías consumidas diariamente. Aunque las medias de ambos índices dietéticos son básicamente las mismas (aunque en diferentes unidades), las desviaciones estándar son muy diferentes, siendo la desviación estándar de los alimentos ultraprocesados ​​más de cuatro veces mayor que la del índice dietético FSAm-NPS. Como resultado, las medias de los cuatro trimestres son mucho más diferentes en la tabla 2 que en la tabla 1. La correlación del índice dietético FSAm-NPS con la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​fue de baja a moderada (coeficiente de correlación de Spearman = 0,34).

En comparación con los participantes del último trimestre, los que obtuvieron una puntuación más alta en el índice dietético FSAm-NPS (trimestre 4) eran más jóvenes y más educados, vivían predominantemente en áreas urbanas, tenían un índice de masa corporal más bajo, practicaban menos actividad física y tenían una menor prevalencia de condiciones crónicas al inicio del estudio, con la excepción del cáncer (tabla 1). Los hallazgos fueron similares para la comparación de los trimestres más bajo y más alto de ingesta de alimentos ultraprocesados, con algunas diferencias, incluido el sexo (los hombres tendían a consumir menos alimentos ultraprocesados ​​que las mujeres), el tabaquismo (los fumadores actuales estaban más representados en el trimestre más alto). de consumo de alimentos ultraprocesados ​​que el más bajo), y la distribución de la enfermedad cardiovascular inicial (observada en los trimestres del índice dietético FSAm-NPS, pero no en los trimestres de consumo de alimentos ultraprocesados) (tabla 2).

En cuanto a los factores nutricionales, las dos puntuaciones compartían muchas similitudes. Los niveles más altos del índice dietético FSAm-NPS o la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​se asociaron inversamente con la adherencia a una dieta mediterránea, la proporción de grasas monoinsaturadas y saturadas y el consumo de frutas y nueces, verduras, cereales, legumbres, pescado, alcohol, almidón , fibra y proteína. Los aumentos en ambos puntajes se correlacionaron positivamente con la ingesta de energía, grasas totales, grasas saturadas, grasas poliinsaturadas y colesterol en la dieta (tabla 3).

Índice dietético y alimentos ultraprocesados ​​(proporción de peso) del sistema de perfiles de nutrientes de la Associations of Food Standards Agency (FSAm-NPS) con factores nutricionales en la cohorte del estudio Moli-sani (n=22 895)

Observamos una asociación divergente para las carnes, que se asociaron inversamente con la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​pero no con el índice dietético FSAm-NPS, y para la leche y los productos lácteos, que se correlacionaron directamente solo con la ingesta de alimentos ultraprocesados. La energía de los carbohidratos disminuyó según el índice dietético FSAm-NPS pero aumentó con la ingesta de alimentos ultraprocesados, y el azúcar se asoció directamente con la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​pero no con el índice dietético FSAm-NPS. Los ácidos grasos monoinsaturados aumentaron con la ingesta de alimentos ultraprocesados, y el sodio se asoció positivamente con el índice dietético FSAm-NPS e inversamente con la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​(tabla 3).

Un aumento en el índice dietético FSAm-NPS se asoció directamente con concentraciones más altas de proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos, proporción de granulocitos a linfocitos, insulina, péptido C, apolipoproteína B100, cistatina C y presión arterial diastólica, mientras que estando inversamente relacionado con las concentraciones de glucosa en sangre, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos, lipoproteína (a) y vitamina D sérica (tabla complementaria G). Una mayor proporción de alimentos ultraprocesados ​​en la dieta se correlacionó positivamente con la proporción de granulocitos a linfocitos, insulina, cistatina C, creatinina y frecuencia cardíaca e inversamente con glucosa en sangre, colesterol en sangre, colesterol de lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos, apolipoproteína A, apolipoproteína B100, lipoproteína (a) y presión arterial sistólica y diastólica (tabla G complementaria). La mayoría de estas asociaciones resistieron los análisis de regresión ajustados multivariables, con algunas excepciones, como el colesterol total en sangre, que se asoció inversamente con el índice dietético FSAm-NPS (tablas complementarias C y D).

De 10 factores de riesgo (insulina, péptido C, colesterol total en sangre, triglicéridos, lipoproteína (a), proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos, proporción de granulocitos a linfocitos, presión arterial diastólica y vitamina D sérica) asociados con la Índice dietético FSAm-NPS en análisis transversal, ocho (insulina, péptido C, colesterol total en sangre, proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos, proporción de granulocitos a linfocitos, presión arterial diastólica y vitamina D sérica) y cinco ( La proteína C reactiva, el recuento de glóbulos blancos, la proporción de granulocitos a linfocitos, la presión arterial diastólica y la vitamina D sérica) también se asociaron con todas las causas y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, respectivamente, en un modelo multivariable también ajustado para la dieta FSAm-NPS. índice (tabla complementaria E); por lo tanto, los incluimos en el análisis de mediación. Para 17 de los 18 factores de riesgo asociados con la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​(todos los marcadores con la excepción de la vitamina D sérica), 12 se asociaron con todas las causas de mortalidad (cistatina C, creatinina, glucosa en sangre, insulina, péptido C, colesterol total en sangre). , proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos, proporción de granulocitos a linfocitos, presión arterial diastólica y sistólica y frecuencia cardíaca) y ocho con mortalidad por enfermedad cardiovascular (cistatina C, creatinina, proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos, proporción de linfocitos, presión arterial diastólica y sistólica y frecuencia cardíaca) en un modelo ajustado multivariable que también incluye la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​(tabla complementaria F).

Entre 2205 muertes por cualquier causa que ocurrieron durante una mediana de seguimiento de 12,2 (rango intercuartílico 11,2-13,2) años (272 960 años-persona), 792 se atribuyeron a enfermedades cardiovasculares, de las cuales 426 se debieron a cardiopatía isquémica/enfermedad cerebrovascular , 820 a cáncer y 593 a otras causas. En el modelo multivariable ajustado controlado por factores sociodemográficos y clínicos, los cocientes de riesgos instantáneos asociados con el cuarto más alto del índice dietético FSAm-NPS fueron 1,19 (intervalo de confianza del 95 %: 1,04 a 1,35; diferencia de riesgo absoluto 4,3 %, intervalo de confianza del 95 %: 1,4 %). a 7,2%) para mortalidad por todas las causas y 1,32 (1,06 a 1,64; 2,6%, 0,3% a 4,9%) para mortalidad por enfermedad cardiovascular (fig. 1; tabla complementaria H). No encontramos asociaciones con las otras causas de muerte (fig. 1).

Estimaciones de mortalidad por todas las causas y causas específicas en los trimestres del índice dietético del sistema de perfiles de nutrientes de la Agencia de Normas Alimentarias (FSAm-NPS) en la cohorte del estudio Moli-sani (n = 22 895), utilizando datos obtenidos de imputación múltiple. Cocientes de riesgos instantáneos con intervalos de confianza del 95 % obtenidos a partir de modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariables de causas específicas que incluyen sexo, edad (continua), ingesta de energía (continua), nivel educativo (hasta la secundaria inferior, secundaria superior, postsecundaria), tenencia de la vivienda ( alquiler, 1 vivienda en propiedad, >1 vivienda en propiedad), tabaquismo (nunca, actual, exfumadores), índice de masa corporal (continuo), actividad física en el tiempo libre (continuo), antecedente de cáncer (no/sí), antecedente de enfermedad cardiovascular (no/sí), diabetes (no/sí), hipertensión (no/sí), hiperlipidemia (no/sí) y residencia (urbana, rural). CI=cardiopatía isquémica

La inclusión de la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​(relación en peso; continua) en el modelo multivariable atenuó la asociación del índice dietético FSAm-NPS con la mortalidad por todas las causas en un 22,3 % (intervalo de confianza del 95 %: 16,4 % a 30,2 %) y la mitigó con mortalidad por enfermedad cardiovascular en un 15,4% (10,5% a 22,6%) (tabla 4). De manera consistente, también se redujeron las diferencias de riesgo absoluto (tabla H complementaria).

Los alimentos ultraprocesados ​​(relación en peso) y el índice dietético del sistema de perfiles de nutrientes de la Agencia de Normas Alimentarias (FSAm-NPS) como factores explicativos de su respectiva asociación con todas las causas y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares

En comparación con el trimestre más bajo, una ingesta elevada de alimentos ultraprocesados ​​se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (razón de riesgo 1,19, 1,05 a 1,36 para el trimestre 4 frente al trimestre 1; diferencia de riesgo absoluto 9,7 %, 5,0 % a 14,3 % ), mortalidad por enfermedad cardiovascular (1,27, 1,02 a 1,58; 5,0%, 1,2% a 8,8%) (fig. 2; tabla complementaria H), mortalidad por cardiopatía isquémica/enfermedad cerebrovascular (1,39, 1,03 a 1,88; 3,0%, 0,1% a 5,9%) y mortalidad por otras causas (1,37, 1,07 a 1,70; 7,3%, −2,7% a 17,4%) (fig. 2). En contraste con el índice dietético FSAm-NPS, para el cual el exceso de riesgo se restringió al trimestre más alto, estos índices de riesgo aumentaron casi monótonamente entre trimestres.

Estimaciones de mortalidad por todas las causas y por causas específicas en los trimestres de ingesta de alimentos ultraprocesados ​​(proporción de peso) según lo definido por la clasificación NOVA en la cohorte del estudio Moli-sani (n = 22 895), utilizando datos obtenidos de imputación múltiple. Cocientes de riesgos instantáneos con intervalos de confianza del 95 % obtenidos a partir de modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariables de causas específicas que incluyen sexo, edad (continua), ingesta de energía (continua), nivel educativo (hasta la secundaria inferior, secundaria superior, postsecundaria), tenencia de la vivienda ( alquiler, 1 vivienda en propiedad, >1 vivienda en propiedad), tabaquismo (nunca, actual, exfumadores), índice de masa corporal (continuo), actividad física en el tiempo libre (continuo), antecedente de cáncer (no/sí), antecedente de enfermedad cardiovascular (no/sí), diabetes (no/sí), hipertensión (no/sí), hiperlipidemia (no/sí) y residencia (urbana, rural). CI=cardiopatía isquémica

La inclusión del índice dietético FSAm-NPS (continuo) en el modelo multivariable no alteró sustancialmente la fuerza de las asociaciones entre la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​y los riesgos de mortalidad, ya sea como índices de riesgo (tabla 4) o como diferencias de riesgo absoluto (tabla complementaria H ). Los análisis que utilizaron la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​como índice de energía, tanto como exposición como factor explicativo, arrojaron resultados similares (tabla complementaria I).

Los resultados no cambiaron sustancialmente en los análisis de sensibilidad, lo que muestra que el exceso de riesgo de mortalidad por todas las causas y enfermedad cardiovascular asociado con un índice dietético más alto de FSAm-NPS se explicaba, al menos en parte, por un grado elevado de procesamiento de alimentos, mientras que esto no era así. el caso de las asociaciones entre alimentos ultraprocesados ​​y mortalidad (cuadros complementarios J y K).

El exceso de riesgo de mortalidad por todas las causas asociado con un mayor índice dietético FSAm-NPS se explica en parte por marcadores alterados del metabolismo de la glucosa y el colesterol sérico, que explican el 8,9 % y el 4,2 % de esta asociación; todos los marcadores explicaron el 18,6% (P<0,001) (tabla 5). Para la ingesta de alimentos ultraprocesados, el exceso de mortalidad por todas las causas en el cuartil más alto se explicó en gran medida por niveles alterados de biomarcadores que reflejan la función renal (26,0 %; P<0,001), seguidos de marcadores inflamatorios (10,0 %; P=0,007), total colesterol en sangre (8,5 %; P<0,001) y marcadores del metabolismo de la glucosa (5,8 %; P=0,02). En conjunto, estos factores explicaron hasta el 32,7% (P<0,001) de la asociación de la ingesta excesiva de alimentos ultraprocesados ​​con la mortalidad por todas las causas. La asociación del alto consumo de alimentos ultraprocesados ​​con la mortalidad por enfermedad cardiovascular estuvo mediada por biomarcadores de función renal e inflamación (tabla 5).

Biomarcadores sanguíneos y factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares establecidos como mediadores de la asociación del índice dietético del sistema de perfiles de nutrientes de la Agencia de Normas Alimentarias (FSAm-NPS) o la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​(proporción de peso) con todas las causas y mortalidad por enfermedades cardiovasculares entre 22 895 participantes de Moli- Cohorte del estudio sani (2005-10)

En una gran cohorte prospectiva de 22 895 adultos italianos, tanto las dietas compuestas principalmente de productos alimenticios con mayor FSAm-NPS, lo que refleja perfiles nutricionales deficientes, como aquellas con una gran proporción dietética de alimentos ultraprocesados ​​se asociaron con mayores riesgos por todas las causas. y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. El aumento del consumo de alimentos ultraprocesados, pero no el índice dietético FSAm-NPS, también fue un factor de riesgo independiente de mortalidad por cardiopatía isquémica/enfermedad cerebrovascular y otras causas. Cuando estas dos dimensiones de los alimentos (es decir, el balance de nutrientes y el procesamiento de los alimentos) se analizaron simultáneamente, observamos que las asociaciones del índice dietético FSAm-NPS con todas las causas y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares se atenuaron significativamente, mientras que las estimaciones para la ingesta de alimentos ultraprocesados permaneció casi sin cambios para todos los resultados en estudio. Estos hallazgos sugieren que los alimentos altamente procesados ​​se asocian con malos resultados para la salud independientemente de su baja composición nutricional, pero no al revés.

Este es el primer estudio que proporciona un análisis específico de cómo las dimensiones nutricionales y no nutricionales de los alimentos están asociadas con el riesgo de mortalidad. Aunque ningún estudio previo ha investigado específicamente esto, otras investigaciones han considerado indirectamente tanto la calidad nutricional como el procesamiento de alimentos en asociación con una variedad de resultados de salud. Una revisión de la literatura que analizó el efecto relativo de ajustar la calidad/patrones de la dieta en las asociaciones informadas entre la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​y los resultados relacionados con la salud en más de 20 estudios prospectivos de cohortes encontró que estos ajustes no explicaban la asociación entre la ingesta de alimentos ultraprocesados ​​y los resultados relacionados con la salud. la ingesta de alimentos y los resultados relacionados con la salud, con estimaciones que siguen siendo muy significativas.37 Por el contrario, ninguno de los grandes estudios de cohortes que evaluaron el impacto en la salud del índice dietético FSAm-NPS consideró el grado de procesamiento de alimentos como una posible covariable,1838 introduciendo así potencial fuentes de sesgo en estos estudios.

Una excepción es el análisis longitudinal de la cohorte SUN de graduados españoles que muestra que la asociación entre un índice dietético FSAm-NPS más alto y la mortalidad por todas las causas fue más fuerte entre los participantes con una ingesta alta de alimentos ultraprocesados.19 Por lo tanto, esto puede estar subestimado. factor común en la mayoría de los estudios de cohortes prospectivos a gran escala que han evaluado el impacto del Nutri-Score en la salud; gran parte de la investigación en este campo no consideró que el procesamiento de alimentos y la calidad nutricional están parcialmente correlacionados, lo que dificulta desentrañar sus efectos independientes sobre la salud humana. Curiosamente, un estudio que comparó la calidad nutricional (según lo evaluado por Nutri-Score) y el grado de procesamiento (según lo evaluado por la clasificación NOVA) de los alimentos en la base de datos Open Food Facts informó que los alimentos ultraprocesados ​​estaban representados en diferentes grados a través de todas las categorías Nutri-Score, que van desde el 26,1 % en la categoría nutricional A (calidad nutricional más alta) hasta el 83,7 % en la categoría nutricional E (calidad nutricional más baja).20 Como resultado, los autores sugirieron que las etiquetas frontales del paquete podrían beneficiarse a partir de más detalles además del Nutri-Score e información sobre el contenido de nutrientes, incluida una advertencia sobre el nivel de procesamiento de los alimentos, para mejorar realmente la dieta de las personas.20 Esta posición también es respaldada por otros expertos que piden la incorporación de una etiqueta de advertencia para ultra -alimentos procesados ​​como una medida adicional para orientar a las personas hacia una alimentación más saludable.39

En nuestro estudio, el consumo de alimentos ultraprocesados ​​se asoció más evidentemente con biomarcadores que potencialmente reflejaban los mecanismos biológicos detrás de su posible efecto sobre el riesgo de mortalidad que el índice dietético FSAm-NPS. Además, observamos que, aunque una dieta nutricionalmente deficiente, reflejada en el consumo de alimentos con puntajes FSAm-NPS más altos, puede afectar el riesgo de mortalidad a través de una modulación desfavorable de vías que se sabe que se ven afectadas por la dieta (por ejemplo, marcadores de glucosa). metabolismo), los mayores riesgos de mortalidad asociados con una dieta rica en alimentos ultraprocesados ​​se atribuyeron a la alteración de la función renal y, en menor medida, al aumento de los marcadores de inflamación.

La evidencia sobre el efecto potencial de la calidad general de la dieta en los biomarcadores de la función renal, un factor de riesgo bien establecido para la enfermedad cardiovascular, no es sólida, con solo unos pocos estudios de cohortes que respaldan una asociación.4041 Sin embargo, las dietas ricas en alimentos ultraprocesados ​​tienen se ha demostrado cada vez más que está asociado con una función renal alterada y una mayor inflamación,7424344 posiblemente a través de mecanismos desencadenados por componentes no nutricionales de la dieta, como los aditivos alimentarios y los contaminantes presentes en los alimentos altamente procesados, así como el propio procesamiento de los alimentos que afecta tanto la composición nutricional como la matriz alimentaria.45 Por ejemplo, el empaque de alimentos ultraprocesados ​​es una fuente importante de químicos sintéticos, como ftalatos y bisfenoles, que se encuentran entre los llamados disruptores endocrinos,46 que podrían tener efectos adversos sobre la función renal y podría contribuir a la lesión renal acumulativa progresiva a lo largo de la vida y también se asocia con concentraciones alteradas de biomarcadores inflamatorios. por ejemplo, papas fritas y papas fritas, productos de cereales y café tostado), ha documentado efectos nefrotóxicos y se ha relacionado con un aumento del estrés oxidativo y la inflamación,5051 así como con algunos aditivos alimentarios ampliamente utilizados en la industria alimentaria.52

Aunque el acceso a alimentos comestibles, seguros y saludables es esencial, la utilidad de altos niveles de procesamiento de alimentos ha sido fuertemente cuestionada,21 y tiene varias implicaciones para la salud humana. Las modificaciones a la matriz alimentaria durante el procesamiento pueden alterar la bioaccesibilidad de los nutrientes y la cinética de absorción, lo que puede promover una microbiota intestinal inflamatoria que a su vez está asociada con varias condiciones cardiometabólicas.30 El procesamiento de los alimentos también puede conducir a la pérdida de algunos micronutrientes y fitoquímicos protectores de forma natural. presente en los alimentos vegetales.21 El efecto diferencial de la calidad nutricional y el procesamiento de los alimentos en las vías biológicas representa una razón valiosa adicional para considerar estas dos dimensiones alimentarias como igualmente importantes para la salud humana.

Este es el primer estudio que examina el posible impacto en la salud de la exposición conjunta a alimentos pobres en nutrientes, de acuerdo con el sistema de perfil de nutrientes que sustenta la etiqueta frontal del paquete Nutri-Score, y a alimentos caracterizados por un alto grado de procesamiento como se describe en la clasificación NOVA. Las fortalezas de este análisis incluyen el diseño prospectivo, el seguimiento prolongado y el uso de un gran conjunto de datos, con una consideración cuidadosa de una gran cantidad de covariables para minimizar la confusión. Sin embargo, el estudio también tiene varias limitaciones. En primer lugar, debido al diseño observacional, no podemos descartar por completo el papel potencial de la confusión residual por factores no medidos. Los datos dietéticos fueron autoinformados y esto puede dar lugar a un sesgo de recuerdo. Además, existe la posibilidad de que exista un sesgo de deseabilidad social que podría conducir a la subdeclaración del consumo de alimentos ultraprocesados, lo que podría sesgar las asociaciones estudiadas hacia la nulidad. Además, el FFQ utilizado en este estudio, como la mayoría de los FFQ utilizados en estudios de cohortes prospectivos a gran escala,1819 no se desarrolló originalmente para evaluar el grado de procesamiento de los alimentos, por lo que no se incluyeron muchos alimentos (por ejemplo, platos preparados, energía barritas, productos adelgazantes).

Aunque no existe un estándar de oro para aplicar la categorización NOVA,53 reconocemos que es posible que los FFQ no cubran todo el espectro de alimentos consumidos, incluidos los alimentos ultraprocesados, debido al número limitado de listas de alimentos predefinidas y la falta de información de respaldo sobre cómo cocinar. métodos, ingredientes, lugar de consumo y las marcas de los alimentos envasados,5354 que serían de gran utilidad para identificar los alimentos ultraprocesados. Sin embargo, la mayoría de los grandes estudios de cohortes existentes realizados para explorar la relación entre el consumo de alimentos ultraprocesados ​​y los riesgos de mortalidad hasta ahora han utilizado FFQ.555657 Además, la imprecisión en la identificación de los alimentos ultraprocesados ​​también puede afectar a los recordatorios de dietas de 24 horas o a los registros de dietas. .53 Finalmente, la evidencia sugiere que la clasificación de alimentos ultraprocesados ​​con un FFQ puede ser válida para fines de comparaciones cualitativas, aunque menos apropiado en estimaciones de ingesta absoluta.54 Sin embargo, esperamos que la clasificación errónea no sea sistemática, y esto probablemente conducir a un error de medición no diferencial que posiblemente resulte en una subestimación de las asociaciones estudiadas.

Otra debilidad es que los datos de dieta y salud se midieron solo al inicio del estudio, por lo que los cambios potenciales que ocurren a lo largo del curso de la vida podrían haber modificado la solidez de los hallazgos; sin embargo, la evidencia muestra que la dieta en la edad adulta tiende a permanecer estable con el tiempo,58 y la mayoría de los biomarcadores que probamos no variaron sustancialmente con el tiempo.59 Finalmente, se necesita precaución al generalizar estos hallazgos a otras poblaciones.

La relación dieta-salud ha sido tradicionalmente explorada y explicada casi exclusivamente por la composición nutricional, lo que ha llevado a recomendar limitar los nutrientes a evitar o reducir (por ejemplo, azúcar, sal y grasas) y favorecer otros (por ejemplo, fibra) para prevenir principales enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición.21 Los hallazgos de esta gran cohorte de una población general italiana sugieren que parte del riesgo de mortalidad asociado con una dieta nutricionalmente desequilibrada se debe a un alto grado de procesamiento que generalmente caracteriza a los alimentos pobres en nutrientes. Nuestros hallazgos sugieren que el procesamiento de los alimentos y la calidad nutricional de los alimentos abarcan dimensiones diferentes pero complementarias, que deben ser consideradas al analizar la relación dieta-enfermedad. Esto está en línea con la suposición de que el potencial saludable de un alimento no está asociado exclusivamente con su composición nutricional.21

Desde una perspectiva de salud pública, este estudio refuerza la oportunidad de reformular las pautas dietéticas en todo el mundo, prestando más atención al grado de procesamiento de los alimentos junto con recomendaciones basadas en nutrientes. Reconocemos que se han logrado algunos avances en este campo; la última versión de las pautas dietéticas para mejorar la salud cardiovascular publicada por la American Heart Association recomienda elegir alimentos mínimamente procesados ​​en lugar de alimentos ultraprocesados,60 de acuerdo con lo que ya se ha hecho en algunos países.61 Finalmente, esperamos que nuestros hallazgos contribuyan a los debates en curso sobre la posible implementación de un sistema de etiquetado nutricional a nivel de la Unión Europea.1014

El Nutri-Score es un sistema interpretativo de etiquetado frontal del paquete que califica la calidad nutricional de los alimentos y es candidato para permitir un etiquetado nutricional frontal uniforme a nivel de la UE.

La clasificación NOVA clasifica los alimentos según el grado de procesamiento en lugar de su contenido de nutrientes.

Se informó por separado que ambos sistemas están asociados con resultados de salud deficientes en cohortes de población en todo el mundo, pero su impacto conjunto en la salud no se ha evaluado en grandes cohortes.

En una gran cohorte de población italiana, el Nutri-Score y la clasificación NOVA se asociaron de forma independiente con todas las causas y mortalidad cardiovascular

Parte del exceso de riesgo de mortalidad asociado con una dieta pobre en nutrientes, como se refleja en los valores elevados del Nutri-Score, se explica significativamente por un mayor grado de procesamiento de alimentos

La ingesta de alimentos ultraprocesados, por el contrario, se mantuvo asociada con la mortalidad incluso después de tener en cuenta la mala calidad nutricional de la dieta.

El Estudio Moli-sani fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Católica de Roma, Italia (ID Prot. pdc. P.99 (A.931/03-138-04)/CE/2004). Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

Los datos subyacentes a este artículo se compartirán previa solicitud razonable al autor de correspondencia. Los datos se almacenan en un repositorio institucional (https://repository.neuromed.it), y el acceso está restringido por las aprobaciones éticas y la legislación de la Unión Europea.

Agradecemos a los participantes del Estudio Moli-sani que se unieron con entusiasmo al estudio ya la Associazione Cuore Sano ONLUS (Campobasso, Italia) por su apoyo a nuestras actividades de comunicación de la investigación. ER contó con el apoyo de la Fondazione Umberto Veronesi, que se reconoce con gratitud.

Colaboradores: MB, LI, ADiC, GdG y GG concibieron y diseñaron el estudio. ADeC estuvo a cargo del biobanco Moli-sani y realizó pruebas de laboratorio. SC almacenó y gestionó los datos. MB, ER y ADiC analizaron los datos. MB y GG redactó el manuscrito. CC, MBD, GdG y LI originalmente promovieron el estudio de Moli-sani y revisaron críticamente este manuscrito. Todos los autores dieron su aprobación final y aceptan ser responsables de todos los aspectos del trabajo, asegurando la integridad y precisión. MB y LI son los garantes. El autor correspondiente da fe de que todos los autores enumerados cumplen con los criterios de autoría y que no se han omitido otros que cumplen con los criterios.

Financiamiento: La fase de inscripción del Estudio Moli-sani fue apoyada por becas de investigación de la Fundación Pfizer (Roma, Italia), el Ministerio Italiano de Universidades e Investigación (MIUR, Roma, Italia)–Programma Triennale di Ricerca, decreto No1588, e Instrumentation Laboratorio, Milán, Italia. Los análisis informados aquí fueron apoyados parcialmente por una subvención de LI (subvención individual AIRC - código de proyecto: 25942) y por el Ministerio de Salud italiano (Ricerca Corrente 2022-2024). Los financiadores no tuvieron ningún papel en la consideración del diseño del estudio o en la recopilación, el análisis o la interpretación de los datos, la redacción del informe o la decisión de enviar el artículo para su publicación. Todos los autores fueron y son independientes de los financiadores.

Conflicto de intereses: todos los autores completaron el formulario de divulgación uniforme de ICMJE en https://www.icmje.org/disclosure-of-interest/ y declaran: apoyo al trabajo presentado como se detalla anteriormente; no tener relaciones financieras con ninguna organización que pueda tener interés en el trabajo presentado en los tres años anteriores; ninguna otra relación o actividad que pudiera parecer haber influido en el trabajo presentado.

Los autores principales (los garantes del manuscrito) afirman que el manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente del estudio que se informa; que no se han omitido aspectos importantes del estudio; y que se hayan explicado todas las discrepancias del estudio planificado (y, si corresponde, registrado).

Difusión a los participantes y a las comunidades públicas y de pacientes relacionadas: los resultados de los análisis realizados en este documento y su posible impacto en la vida real se difundirán tanto a los participantes de la cohorte del Estudio Moli-sani como a las comunidades públicas a través de comunicados de prensa y redes sociales, así como por boletines y reuniones periódicas presenciales.

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