Blog

Sep 09, 2023

ramificado

BMC Gastroenterología

BMC Gastroenterology volumen 23, Número de artículo: 154 (2023) Citar este artículo

413 Accesos

1 Altmetric

Detalles de métricas

La fragilidad física se relaciona con la morbimortalidad en pacientes con cirrosis. Actualmente, no existe un tratamiento aprobado para la fragilidad en estos pacientes. Aquí, evaluamos la eficacia de la suplementación con aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) durante 16 semanas sobre la fragilidad en pacientes cirróticos frágiles compensados.

Después de un período de prueba de 4 semanas que consistió en asesoramiento dietético y de ejercicio, los pacientes cirróticos compensados ​​con fragilidad, definida por el índice de fragilidad hepática (LFI) ≥4.5, fueron asignados aleatoriamente (1:1) a BCAA o al grupo de control. El grupo de BCAA recibió suplementos de BCAA dos veces al día (210 kcal, proteína 13,5 g, BCAA 2,03 g) durante 16 semanas. El resultado primario fue la reversión de la fragilidad. Los resultados secundarios fueron cambios en bioquímica, composición corporal evaluada por análisis de impedancia bioeléctrica y calidad de vida (QoL).

Se inscribieron prospectivamente 54 pacientes (edad 65,5 ± 9,9 años, 51,9 % mujeres, Child-Pugh A/B 68,5 %/31,5 %, MELD 10,3 ± 3,1). Las características basales fueron similares entre ambos grupos. En la semana 16, el grupo BCAA tuvo una mejora significativa en LFI (-0,36 ± 0,3 frente a -0,15 ± 0,28, P = 0,01), IMC (+ 0,51 ± 1,19 frente a -0,49 ± 1,89 kg/m2, P = 0,03), y albúmina sérica (+0,26 ± 0,27 frente a +0,06 ± 0,3 g/dl, P = 0,01). La proporción de reversión de la fragilidad en la semana 16 fue significativamente mayor en el grupo de BCAA (36 % frente a 0 %, P < 0,001). En comparación con el valor inicial, el grupo de BCAA tuvo un aumento significativo en el índice del músculo esquelético (7,5 ± 1,6 a 7,8 ± 1,5 kg/m2, P = 0,03). Con respecto a la calidad de vida, solo el grupo BCAA tuvo una mejora significativa en los 4 dominios de la puntuación del componente físico del cuestionario SF-36.

Una suplementación de BCAA de 16 semanas mejoró la fragilidad en pacientes cirróticos frágiles compensados. Además, esta intervención resultó en una mejora de la masa muscular y el dominio físico de la calidad de vida en estos pacientes.

Este estudio se registró en el Registro de Ensayos Clínicos de Tailandia (TCTR20210928001; https://www.thaiclinicaltrials.org/#).

Informes de revisión por pares

La fragilidad es un síndrome complejo caracterizado por una disminución de la reserva fisiológica y una mayor vulnerabilidad a los factores estresantes de la salud. En pacientes con cirrosis, la fragilidad se informa comúnmente como disminución de la función física, disminución del rendimiento físico y discapacidad [1, 2]. La prevalencia informada de fragilidad en pacientes con cirrosis oscila entre el 18 y el 43 % [3, 4]. En cuanto al impacto clínico, se ha demostrado que la fragilidad está relacionada con peores resultados clínicos en pacientes con cirrosis descompensada; por ejemplo, mortalidad en lista de espera, hospitalización y otras descompensaciones [5,6,7]. En la cirrosis compensada, estudios previos han demostrado que la fragilidad se asoció significativamente con el desarrollo de nuevas descompensaciones y hospitalizaciones no planificadas [8]. Además, la fragilidad se asocia con el desarrollo de caídas, depresión, discapacidad y deterioro de la calidad de vida (CdV) [3, 8, 9]. En particular, se ha demostrado que una mejora de las puntuaciones de fragilidad a lo largo del tiempo se asocia con un mejor resultado clínico [10]. Por lo tanto, se necesitan con urgencia intervenciones terapéuticas dirigidas a la reversión de la fragilidad en la cirrosis.

Los aminoácidos de cadena ramificada (BCAA), incluidos la leucina, la isoleucina y la valina, son responsables de la desintoxicación del amoníaco y la síntesis de proteínas. En pacientes con cirrosis, los BCAA también sirven como una fuente preferencial de energía para el músculo esquelético [11]. Una disminución de los BCAA en plasma, que se encuentra comúnmente en la cirrosis, es causada por varios factores; por ejemplo, hiperamonemia, inflamación crónica, cambios hormonales e inanición. De hecho, se ha demostrado que un índice de Fischer sérico bajo (índice de BCAA a aminoácidos aromáticos) está asociado con un peor pronóstico en pacientes con cirrosis [12]. Hasta la fecha, las pautas actuales no respaldan la suplementación rutinaria con BCAA en todos los pacientes con cirrosis dado que los ensayos clínicos que evaluaron el papel de los BCAA en las complicaciones relacionadas con la cirrosis arrojaron resultados contradictorios [1, 13]. Sin embargo, algunos estudios han demostrado una disminución de los eventos clínicos y una mejor calidad de vida con la suplementación oral con BCAA en pacientes cirróticos [14].

Hasta el momento, no se ha determinado bien el papel de la suplementación con BCAA en la mejora muscular en pacientes con cirrosis. Los estudios previos que evaluaron el papel de la suplementación oral con BCAA en la fragilidad y/o la sarcopenia en la cirrosis son limitados y demostraron resultados inconsistentes [15,16,17]. Por lo tanto, realizamos este ensayo controlado aleatorio abierto para evaluar el papel de la suplementación oral con BCAA durante 16 semanas en la reversión de la fragilidad en pacientes con cirrosis compensada.

El presente estudio fue un ensayo controlado aleatorizado, abierto, paralelo, de un solo centro, iniciado por un investigador, realizado en el Hospital Universitario de Thammasat, Tailandia, de julio de 2021 a junio de 2022. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Thammasat y fue retrospectivamente registrado con el número de registro de ensayos clínicos de Tailandia TCTR20210928001 (primera fecha de publicación: 28/09/2021). El protocolo del estudio se ajusta a las directrices éticas de la Declaración de Helsinki de 1975.

Todos los pacientes diagnosticados con cirrosis Child-Pugh A o B frágil estable con edades comprendidas entre 18 y 75 años fueron elegibles para su inclusión en este estudio. El diagnóstico de cirrosis se basó en una combinación de datos clínicos, bioquímicos y radiográficos o histológicos, si estaban disponibles. La fragilidad se diagnosticó con base en el índice de fragilidad hepática (LFI) ≥ 4,5. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: signos o síntomas clínicos actuales o recientes (en los últimos 6 meses) de descompensación hepática (ascitis de grado 2 o 3, hemorragia gastrointestinal (GI) relacionada con hipertensión portal (PHT), encefalopatía hepática (HE), o lesión renal aguda (IRA), antecedentes de hospitalización en los 6 meses anteriores, presencia de carcinoma hepatocelular (HCC) u otras neoplasias malignas, recibió suplementos de BCAA en el plazo de 1 año, enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas graves, hemodiálisis crónica, embarazo, alcohol activo ingesta, diabetes mal controlada (hemoglobina A1C > 7 %), pacientes que no pueden seguir órdenes o responder el cuestionario, pacientes que experimentaron dolor articular reciente, vértigo, mareos o discapacidades funcionales durante el período de inclusión y rechazo a participar en este estudio .

La fragilidad fue evaluada por LFI, que consta de las siguientes 3 pruebas basadas en el rendimiento: (1) Fuerza de agarre: el promedio de 3 intentos, medido en la mano dominante del sujeto usando un dinamómetro de mano (dinamómetro de mano digital CAMRY EH101); (2) Paradas de silla cronometradas: medidas como el número de segundos que lleva hacer 5 paradas de silla con los brazos del sujeto cruzados sobre el pecho; y (3) Prueba de equilibrio: medido como el número de segundos que el sujeto puede mantener el equilibrio en 3 posiciones (pies colocados de lado a lado, semi-tándem y tándem) durante un máximo de 10 s cada una [5]. Con estas 3 pruebas individuales, el LFI se calculó utilizando la siguiente ecuación (calculadora disponible en: http://liverfrailtyindex.ucsf.edu): (− 0,330 × fuerza de agarre ajustada por género) + (− 2,529 × número de soportes de silla por segundo)+(− 0,040×tiempo de equilibrio) + 6. Las clasificaciones de fragilidad se determinaron utilizando los puntos de corte previamente establecidos con robusta definida como LFI < 3,2, prefrágil como LFI entre 3,2 y 4,4, y frágil como LFI ≥ 4,5.

En los pacientes que aceptaron participar, se registraron datos demográficos, etiologías de la cirrosis, enfermedades subyacentes y parámetros de laboratorio estándar, incluidos hemograma completo, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y prueba de función hepática. Se calcularon las puntuaciones de Child-Pugh, MELD y MELD-Na para evaluar la gravedad de la cirrosis. La composición corporal se determinó mediante análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) (HBF-514c, Omron, Japón) para medir el peso corporal, la masa muscular y la masa magra. El índice del músculo esquelético (SMI) se midió como la masa muscular de las cuatro extremidades dividida por la altura al cuadrado.

Después de la evaluación inicial, todos los pacientes elegibles se sometieron a un período inicial de 4 semanas, que consistió en asesoramiento dietético y de ejercicio. Dietistas capacitados brindaron orientación nutricional a cada paciente, considerando una ingesta calórica objetivo de 25-30 kcal/día junto con 1-1,2 g/kg/día de ingesta de proteínas. Con respecto al asesoramiento sobre ejercicio, se recomendó a todos los pacientes un ejercicio domiciliario de aproximadamente 30-45 min/día para lograr un objetivo de 150 min/semana. En la semana 2 del período de preinclusión, todos los pacientes fueron seguidos por teléfono para asegurar su cumplimiento de los consejos dietéticos y de ejercicio.

Después del período inicial, los pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 1:1 a BCAA o al grupo de control. La secuencia de aleatorización se generó por computadora en bloques de cuatro y se estratificó en Child-Pugh A o B. En el grupo de BCAA, los pacientes recibieron suplementos de BCAA durante 16 semanas (Aminolaban-oral, Otsuka Pharmaceutical Co. Ltd, Tailandia) dos veces al día. Amoinolaban-oral era un polvo con sabor a naranja, y se aconsejaba a los pacientes disolver 5 cucharadas en 180 ml de agua y beber por la mañana y entre las 7 y las 9 de la noche. Cada servicio (50 g, 210 kcal) contiene 13,5 g de proteína (BCAA: 2,03 g de leucina, 1,76 g de isoleucina y 1,635 g de valina), 32,4 g de carbohidratos y 3,5 g de grasa. Los envases vacíos se guardaron y devolvieron en cada visita para evaluar con precisión el cumplimiento, se consideró adecuada una adherencia ≥ 90% para continuar con la elegibilidad. En el grupo de control, se aconsejó no tomar BCAA ni ningún suplemento nutricional durante el período de estudio. Todos los pacientes continuaron con el tratamiento médico estándar para la etiología específica y las complicaciones de la cirrosis. Los investigadores del estudio realizaron una visita telefónica cada 2 semanas para garantizar el cumplimiento del protocolo del estudio por parte de los pacientes. Todos los pacientes fueron seguidos en la consulta externa en las semanas 8 y 16. En cada visita se recogieron datos clínicos y bioquímicos, incluidos LFI y composición corporal. A lo largo del período de estudio, LFI fue evaluado por el personal del estudio que desconocía el brazo de tratamiento para reducir posibles sesgos. Además, se pidió a los participantes que registraran el tiempo y la cantidad de su ingesta nutricional en el registro en papel proporcionado por los investigadores.

El resultado primario del presente estudio fue comparar la proporción de pacientes con reversión de la fragilidad, definida por el LFI < 4,5, entre los grupos de BCAA y de control en la semana 16. Los resultados secundarios incluyeron cambios en el LFI, la composición corporal, los parámetros de laboratorio en semana 8 y 16, y cambios en la calidad de vida en la semana 16. La calidad de vida se evaluó al inicio y en la semana 16 mediante la versión tailandesa del cuestionario SF-36. Esta versión traducida del SF-36 ha sido previamente validada [18]. El cuestionario SF-36 consta de 36 preguntas de opción múltiple, divididas en cuatro dominios en el área de salud física (funcionamiento físico, limitación de rol-física, dolor corporal, salud general) y cuatro en el área de salud mental (limitación de rol). -emocional, vitalidad, salud mental y funcionamiento social). Se calcularon dos índices integrales de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS): la puntuación del componente físico y la puntuación del componente mental. Los puntajes posibles van de 0 a 100, y un puntaje más bajo indica un estado de salud más deficiente.

Como no había ningún estudio previo que evaluara específicamente el papel de los BCAA en la fragilidad de la cirrosis, el tamaño de la muestra se calculó en función del beneficio de los BCAA en pacientes cirróticos con sarcopenia [15, 17]. Presumimos que la suplementación con BCAA podría revertir la fragilidad en un 40%. Usando una prueba de dos colas, se requirieron 24 pacientes en cada grupo, para un valor de P < 0,05 con un error alfa del 5% y un error beta del 10%. Suponiendo una tasa de abandono del 10 %, el tamaño del estudio debe ser de 27 pacientes en cada grupo.

Los resultados se expresaron como media ± desviación estándar (DE) o mediana con rango. Las comparaciones dentro y entre los grupos se realizaron utilizando la prueba t de Student pareada y no pareada, respectivamente. Para datos categóricos se aplicó la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Debido al pequeño tamaño de la muestra, los cambios absolutos (delta) en los parámetros clínicos y de laboratorio entre 2 grupos se compararon mediante pruebas U de Mann-Whitney no paramétricas. Además, se utilizó el análisis ANOVA de medidas repetidas para comparar el efecto de la intervención durante el tiempo de seguimiento utilizando los resultados como variable dependiente y el tiempo, el grupo de estudio y la interacción tiempo por grupo como variables independientes. Se tomó como estadísticamente significativo un valor de P < 0,05. Todos los datos se analizaron utilizando STATA versión 13.0 (Stata Corp, Texas, EE. UU.).

Desde enero de 2021 hasta marzo de 2022, se evaluaron un total de 232 pacientes ambulatorios con cirrosis Child-Pugh A o B para su inclusión en el estudio, de los cuales 125 pacientes fueron excluidos por no cumplir los criterios de fragilidad del LFI. Treinta y ocho pacientes adicionales fueron excluidos por otras razones descritas en la Fig. 1 (diagrama de consorte). Por lo tanto, 65 pacientes participaron en el período de preinclusión y 11 pacientes fueron posteriormente excluidos (7 se perdieron durante el seguimiento y 4 se negaron a seguir participando en el estudio). Finalmente, un total de 54 pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo BCAA (n = 27) o al grupo control (n = 27). Las características iniciales de los participantes se muestran en la Tabla 1. La edad media fue de 65,5 ± 9,9 años y 28 pacientes (51,9%) eran mujeres. Las principales etiologías de la cirrosis fueron la infección crónica por el virus de la hepatitis B (38,9 %), el alcoholismo (25,9 %) y la infección crónica por el virus de la hepatitis C (14,8 %). Todos los pacientes con cirrosis alcohólica se abstuvieron de beber alcohol durante > 6 meses. En la cirrosis asociada a virus, todos los pacientes tenían pruebas de carga viral negativas o estables al momento de la inclusión en el estudio; por lo tanto, ninguno de ellos requirió cambios o inicio de medicamentos antivirales durante todo el período de estudio. En cuanto a la gravedad de la cirrosis, 37 pacientes (68,5%) eran Child-Pugh A y 17 pacientes (31,5%) Child-Pugh B. Las puntuaciones medias de MELD y MELD-Na fueron 10,3 ± 3,1 y 12,6 ± 4,1, respectivamente. Diecisiete pacientes (31,5%) tenían antecedentes de descompensación hepática previa (hemorragia digestiva relacionada con HTP en 13, ascitis en 3 y EH en 1). La duración media entre los eventos de descompensación anteriores y la inscripción en el estudio fue de 15,1 ± 3,1 meses.

Un diagrama de flujo de pacientes ingresados ​​en el estudio e incluidos en el análisis (diagrama de consorte)

Como se muestra en la Tabla 1, no hubo diferencias significativas en los parámetros clínicos y de laboratorio entre los dos grupos en el momento de la inscripción. El LFI medio fue de 5,0 ± 0,4 y 5,2 ± 0,5 en el grupo de BCAA y control, respectivamente. Durante el seguimiento, 2 pacientes abandonaron cada grupo. En el grupo de BCAA, 1 paciente murió de accidente cerebrovascular hemorrágico a los 32 días y 1 paciente se perdió durante el seguimiento a los 60 días después de la aleatorización. En el grupo de control, 1 paciente murió por infección del tracto urinario con sepsis a los 31 días y 1 paciente se perdió durante el seguimiento a los 92 días después de la aleatorización. Finalmente, un total de 50 pacientes completaron el protocolo de estudio de 16 semanas.

La Tabla 2 muestra los cambios en los parámetros clínicos y de laboratorio desde el inicio hasta las semanas 8 y 16 dentro de cada grupo. Como se muestra, hubo un aumento significativo en el IMC y la albúmina sérica en la semana 16 en el grupo de BCAA (24,9 ± 4,7 a 25,5 ± 4,9 kg/m2, P = 0,004 y 3,5 ± 0,6 a 3,8 ± 0,6 g/dl, P < 0,001, respectivamente). Mientras que no hubo cambios significativos tanto en el IMC como en la albúmina sérica en el grupo de control. En cuanto a la gravedad de la cirrosis, no hubo cambios significativos en las puntuaciones de Child-Pugh, MELD y MELD-Na entre el inicio y la semana 16 en ambos grupos. Con respecto a la evaluación de la fragilidad, hubo una mejora significativa en el LFI en la semana 16 en ambos grupos (BCAA, 5,0 ± 0,4 a 4,7 ± 0,4, P < 0,001; control, 5,2 ± 0,5 a 5,0 ± 0,5, P = 0,01). Sin embargo, solo el grupo BCAA tuvo una mejora significativa en las 3 pruebas de fragilidad; mientras tanto, el grupo de control tuvo una mejora significativa solo en la prueba de fuerza de agarre manual. Además, hubo un aumento significativo en SMI en la semana 16 en el grupo BCAA (7,5 ± 1,6 a 7,8 ± 1,5 kg/m2, P = 0,03). Mientras que el SMI en el grupo de control se mantuvo sin cambios y no hubo cambios significativos en la masa libre de grasa en ambos grupos.

Las comparaciones de los cambios (delta, Δ) en los parámetros clínicos y de laboratorio al inicio y en la semana 16 entre 2 grupos se muestran en la Tabla 3. En comparación con el grupo de control, aquellos que fueron aleatorizados a BCAA tuvieron un aumento significativo de la albúmina sérica (Δ albúmina, + 0,26 ± 0,27 frente a +0,06 ± 0,3 g/dl, P = 0,02). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en los cambios en las puntuaciones de Child-Pugh, MELD y MELD-Na entre 2 grupos. Con respecto a la evaluación de la fragilidad, hubo una reducción significativa en LFI en el grupo BCAA en comparación con el grupo control (Δ LFI, -0,36 ± 0,3 vs. -0,15 ± 0,28, P = 0,01). Considerando cada evaluación de fragilidad individualmente, el grupo BCAA tuvo una mejora significativa en la prueba de soporte de la silla (Δ CST, -9.28 ± 11.05 vs. -2 ± 4.04 s, P < 0.01) y la prueba de equilibrio (Δ BT, 3.52 ± 3.18 vs. 1,32 ± 3,49 s, P = 0,02). Sin embargo, no hubo diferencia significativa en el cambio en la fuerza de prensión manual entre ambos grupos.

Mediante el análisis ANOVA de medidas repetidas utilizando cada resultado como variable dependiente y el tiempo, el grupo de estudio y la interacción tiempo por grupo como variables independientes, el grupo BCAA tuvo un aumento significativo en LFI (P = 0.03) y albúmina sérica (P = 0,04), pero no SMI (P = 0,53). La Figura 2 muestra los cambios en estos 3 parámetros durante el período de seguimiento de 16 semanas.

Comparación de los cambios del índice de fragilidad del hígado (Fig. 2A), la albúmina sérica (Fig. 2B) y el índice del músculo esquelético (Fig. 2C) durante el período de seguimiento de 16 semanas entre 2 grupos

En la semana 8, hubo una tendencia hacia una mayor proporción de reversión de la fragilidad en el grupo de BCAA que en el grupo de control (15,4 % frente a 0 %, P = 0,06). En la semana 16, la proporción de reversión de la fragilidad fue significativamente mayor en el grupo de BCAA (36 % frente a 0 %, P < 0,001). El análisis de subgrupos se realizó por separado en la cirrosis Child-Pugh A y B. La proporción de reversión de la fragilidad en la semana 16 fue significativamente mayor en el grupo de BCAA en pacientes Child-Pugh A y B (Child A, 27,8 % frente a 0 %, P = 0,02, y Child B, 57,1 % frente a 0 %, P = 0,049).

En la semana 16, el grupo de BCAA tuvo una mejora significativa en los 4 dominios de la puntuación del componente físico (función física, rol físico, dolor corporal y salud general) (Tabla 4). Cabe destacar que la puntuación del componente físico aumentó significativamente en la semana 16 en el grupo de BCAA (44,1 ± 8,0 al inicio del estudio a 49,1 ± 6,9 en la semana 16, p < 0,001). Mientras tanto, no hubo cambios significativos en la puntuación del componente físico ni en sus 4 subpuntuaciones en el grupo de control. No hubo cambios significativos en la puntuación del componente mental ni en sus 4 subpuntuaciones en ambos grupos.

Ningún paciente experimentó ningún evento adverso importante durante el estudio. Un paciente interrumpió temporalmente los BCAA durante 1 semana durante el ingreso hospitalario debido a una hemorragia gastrointestinal superior no relacionada con la HTP en la semana 9 del estudio. El resto de los participantes informó > 90% de cumplimiento con los medicamentos del estudio. Ninguno fue documentado con un nuevo episodio de descompensación hepática durante el estudio.

El principal resultado de este ensayo controlado aleatorizado de etiqueta abierta fue que una suplementación de BCAA de 16 semanas se asoció con una mejora de LFI en pacientes cirróticos Child-Pugh A y B frágiles. Cabe destacar que el tratamiento con BCAA dio como resultado una tasa de reversión de la fragilidad del 36 % en comparación con el 0 % en el grupo de control. Además, la administración de BCAA también aumentó la masa muscular y mejoró el componente físico de la calidad de vida en estos pacientes.

La fragilidad, un síndrome biológico distinto de disminución de la reserva fisiológica y aumento de la vulnerabilidad a los factores estresantes de la salud, se conoce actualmente como un factor de mal pronóstico en pacientes con cirrosis [4,5,6,7,19]. Se ha demostrado que está relacionado con eventos de descompensación y muerte en pacientes cirróticos en lista para trasplante hepático [20]. Además, la fragilidad se asocia con un mayor riesgo de hospitalización no planificada y descompensación hepática en pacientes con cirrosis compensada [8]. En términos de calidad de vida, la presencia de fragilidad disminuyó significativamente las puntuaciones de los componentes físico y mental del cuestionario SF-36. En particular, un estudio multicéntrico reciente en pacientes con cirrosis compensada y descompensada ha demostrado que la fragilidad es un predictor independiente de la progresión del estadio clínico de la cirrosis desde estadios leves a estadios más avanzados o la muerte [19]. Por lo tanto, es necesaria una intervención terapéutica dirigida a revertir la fragilidad en pacientes con cirrosis.

En el presente estudio, un soporte nutricional enteral de 16 semanas con una solución enriquecida con BCAA resultó en una mejora de la fragilidad en pacientes cirróticos frágiles compensados. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero que evalúa específicamente la adición de BCAA al estándar de atención para corregir la fragilidad en pacientes con cirrosis. Pudimos demostrar que una suplementación de BCAA dos veces al día durante 16 semanas resultó en una disminución significativa en el LFI en comparación con el grupo de control (-0.36 vs. -0.15, P < 0.001). Es de destacar que aproximadamente un tercio de los pacientes en el grupo de BCAA tuvieron una resolución de la fragilidad al final del ensayo en comparación con ninguno en el grupo de control. Hasta ahora, la fragilidad y la sarcopenia, una condición de baja masa, calidad y fuerza muscular, se han documentado como un problema importante en pacientes con cirrosis [2, 21, 22]. La patogenia de la sarcopenia se debe principalmente a un desequilibrio entre la degradación y la formación muscular. Se han propuesto varios mecanismos relacionados con la pérdida de masa y fuerza muscular en la cirrosis; por ejemplo, la inflamación crónica que provoca un aumento de las citoquinas proinflamatorias, la ingesta deficiente de nutrientes y la malabsorción, y los cambios hormonales asociados con la enfermedad hepática crónica [21, 23]. Además, la cirrosis se considera un estado hipermetabólico, que se asocia con un aumento en la oxidación de ácidos grasos y la gluconeogénesis, lo que da como resultado niveles bajos de BCAA en plasma. En los músculos esqueléticos, los BCAA son los precursores de la síntesis de proteínas y sirven como fuente de energía preferencial, por lo tanto, los niveles bajos de BCAA en plasma pueden provocar la degradación muscular y el deterioro de la fuerza muscular. Desde el punto de vista fisiopatológico, la fragilidad física y la pérdida de fuerza muscular están fuertemente relacionadas, por ejemplo, las pruebas de "fuerza de agarre" y "pararse en una silla cronometradas" son los métodos para medir la fuerza muscular. Por lo tanto, creemos que el efecto positivo de los BCAA orales en la mejora de la fragilidad consiste en corregir la baja fuerza muscular que acompaña a la enfermedad hepática crónica.

En el presente estudio, se observó una mejora de LFI al final del seguimiento no solo en el grupo BCAA sino también en el grupo control. Propusimos que una mejora de LFI en el grupo de control podría atribuirse a los consejos dietéticos y de ejercicio proporcionados durante el período de preinclusión. Un ensayo reciente controlado con placebo que evaluó el papel de la suplementación con BCAA durante 12 semanas en pacientes cirróticos con sarcopenia ha demostrado que la LFI disminuyó significativamente tanto en los brazos de BCAA como en los de control al final del seguimiento [15]. Este hallazgo estuvo en línea con el resultado de nuestro estudio, sin embargo, la diferencia en los cambios de LFI entre dos grupos en el estudio mencionado anteriormente no fue estadísticamente significativa. La discrepancia entre este estudio y el nuestro podría explicarse por el hecho de que el estudio de Hernández-Conde et al. incluyó una proporción relativamente menor de pacientes frágiles (37,5%). En cuanto a los cambios en la masa muscular, el delta SMI en la semana 16 fue mayor en el grupo BCAA; sin embargo, no se encontró significación estadística. Este hallazgo podría atribuirse a un tamaño de muestra inadecuado para detectar esta diferencia. No obstante, en comparación con el valor inicial, el grupo BCAA tuvo un aumento significativo en SMI al final del seguimiento. El beneficio de la suplementación con BCAA para aumentar la masa muscular en pacientes con cirrosis se ha demostrado en estudios previos [16, 24, 25]. Por lo tanto, un estudio publicado recientemente no logró demostrar una mejora en la masa muscular después de agregar BCAA durante 6 meses en pacientes cirróticos con sarcopenia. Estos resultados contradictorios podrían atribuirse a la diferencia en la preparación de los productos de BCAA orales. En el estudio de Mohta et al., la forma de BCAA eran gránulos orales que contienen principalmente solo BCAA, mientras que nuestro estudio y otros utilizaron preparación de BCAA de nutrición enteral. La fórmula Enteral BCAA es una dieta elemental completa enriquecida con BCAA que contiene proteínas, grasas y carbohidratos que proporcionan aproximadamente 200 kcal/porción. Este hallazgo apoya la idea de que la cirrosis es un estado hipermetabólico, y la mayoría de los pacientes se encuentran en estado de desnutrición. Por tanto, la intervención nutricional en la cirrosis debe hacer hincapié en animar a los pacientes a conseguir el aporte energético y proteico adecuado. Además, varios estudios han demostrado que el beneficio de los BCAA en el músculo esquelético en la cirrosis se mejoró al agregar ejercicio [26, 27]. Un estudio piloto reciente ha demostrado que una intervención de ejercicio de 12 semanas pudo mejorar la capacidad aeróbica según lo probado por la prueba de caminata de 6 minutos en pacientes con cirrosis [28]. En nuestro estudio, todos los pacientes recibieron asesoramiento sobre ejercicio para alcanzar un objetivo de 150 min/semana con una visita telefónica cada 2 semanas. En conjunto, esta información respalda que agregar la intervención de ejercicios al estándar de atención en pacientes con cirrosis es de particular importancia.

Otro hallazgo relevante de nuestro estudio es que, además del beneficio sobre la fragilidad y la masa muscular esquelética, la suplementación con BCAA también resultó en una mejora en la calidad de vida. Varios estudios han demostrado que la CdV se vio drásticamente afectada en pacientes con cirrosis, y una CdV deficiente se asoció con un mayor riesgo de hospitalización no planificada y mortalidad a corto plazo [29, 30]. Además, un estudio prospectivo reciente demostró que la fragilidad se asoció con una disminución de la calidad de vida independientemente de la gravedad de la cirrosis [8]. En el presente estudio, el grupo BCAA tuvo una mejora significativa en la puntuación del componente físico del cuestionario SF-36, así como en sus 4 subpuntuaciones. Es probable que este efecto favorable esté relacionado con un aumento de la masa muscular y la fuerza después de la suplementación con BCAA. Por lo tanto, un estudio anterior no pudo demostrar el beneficio de la suplementación con gránulos de BCAA durante 12 semanas en la calidad de vida en pacientes con cirrosis [31]. Este hallazgo respalda nuevamente la idea de que el beneficio de los BCAA en pacientes cirróticos depende en parte de su composición y fórmula.

En el presente estudio, el grupo de BCAA tuvo una mejora significativa en la albúmina sérica en la semana 16; sin embargo, no hubo cambios significativos en las puntuaciones de Child-Pugh, MELD y MELD-Na. Esta ausencia de eficacia de los BCAA en la estadificación de la cirrosis podría explicarse por varias razones. Primero, nuestro estudio tuvo una duración de tratamiento relativamente corta (16 semanas). Mientras tanto, estudios previos que mostraron una mejora en la puntuación Child-Pugh o MELD en pacientes cirróticos después del tratamiento con BCAA tuvieron un período de seguimiento de al menos 6 meses [14, 32]. En segundo lugar, la mayoría de nuestros pacientes tenían cirrosis Child-Pugh A sin antecedentes previos de descompensación hepática. De acuerdo con la historia natural de la cirrosis compensada, los ensayos clínicos de intervención para mejorar las puntuaciones de gravedad de la cirrosis en pacientes con insuficiencia hepática leve requerirían un tamaño de muestra más grande.

Reconocimos varias limitaciones en el presente estudio. En primer lugar, este estudio fue un estudio abierto de un solo centro. Sin embargo, la mayoría de los resultados en este estudio fueron objetivos, y LFI fue evaluado por los investigadores que desconocían el grupo de tratamiento. Esto podría reducir los sesgos que pueden ocurrir en un ensayo abierto. En segundo lugar, no evaluamos los cambios en la masa muscular mediante tomografía computarizada (TC), que actualmente es el método de referencia para la evaluación de la masa muscular en la cirrosis. Por lo tanto, un estudio previo ha demostrado que un SMI bajo evaluado por BIA se asoció con morbilidad y mortalidad en pacientes con cirrosis [33]. Además, estudios previos han demostrado una modesta correlación entre el SMI obtenido por BIA y por tomografía computarizada, particularmente en pacientes sin ascitis [34, 35]. Dado que nuestros pacientes estuvieron libres de cualquier descompensación hepática durante al menos 6 meses, creemos que el efecto favorable de los BCAA sobre la masa muscular demostrado en este estudio es clínicamente relevante. En tercer lugar, dado que la población de este estudio fue cirrosis compensada; por lo tanto, nuestros hallazgos pueden no aplicarse a aquellos en etapa descompensada. Sería de especial interés realizar más estudios que evalúen el papel de los BCAA en la cirrosis descompensada, en particular comparando los BCAA con otros suplementos nutricionales nocturnos. Por último, dado que la fórmula nutricional utilizada en este estudio contiene calorías de carbohidratos, grasas y BCAA como parte de la fuente de proteínas, es difícil determinar si los efectos positivos de la intervención son atribuibles a la suplementación con BCAA o a la mejora nutricional. Este tema merece ser aclarado en futuros estudios.

A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio proporciona nuevos conocimientos sobre el tratamiento de la cirrosis. La adición de BCAA durante 16 semanas al estándar de atención pudo mejorar la fragilidad física en pacientes cirróticos frágiles compensados. Además, esta intervención también resultó en un aumento de la masa muscular y la puntuación del componente físico de la CdV en estos pacientes. Se necesitan estudios futuros en cohortes más grandes de pacientes y para determinar la dosis óptima y la duración de la suplementación con BCAA.

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal

Calidad de vida

Aminoácidos de cadena ramificada

Índice de fragilidad del hígado

Hipertensión portal

Gastrointestinal

Encefalopatía hepática

Lesión renal aguda

Carcinoma hepatocelular

Nitrógeno ureico en sangre

Análisis de impedancia bioeléctrica

Índice músculo esquelético

Calidad de vida relacionada con la salud

Desviación Estándar

Índice de masa corporal

virus de la hepatitis B

virus de la hepatitis c

Hemoglobina

leucocito

Aspartato transaminasa

alanina transaminasa

Fosfatasa alcalina

Activado tiempo de tromboplastina parcial

Tiempo de protrombina

Fuerza de prensión de la mano

Prueba de soportes para sillas

Lai JC, Tandon P, Bernal W, Tapper EB, Ekong U, Dasarathy S, Carey EJ. Desnutrición, fragilidad y sarcopenia en pacientes con cirrosis: Guía práctica 2021 de la Asociación Estadounidense para el estudio de enfermedades hepáticas. hepatología. 2021;74(3):1611–44.

Artículo PubMed Google Académico

Tandon P, Montano-Loza AJ, Lai JC, Dasarathy S, Merli M. Sarcopenia y fragilidad en la cirrosis descompensada. J Hepatol. 2021;75(Suplemento 1):147–S62.

Artículo Google Académico

Cron DC, Friedman JF, Winder GS, Thelen AE, Derck JE, Fakhoury JW, Gerebics AD, Englesbe MJ, Sonnenday CJ. Depresión y fragilidad en pacientes con enfermedad hepática terminal remitidos para evaluación de trasplante. Soy J Trasplante. 2016;16(6):1805–11.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Tandon P, Tangri N, Thomas L, Zenith L, Shaikh T, Carbonneau M, Ma M, Bailey RJ, Jayakumar S, Burak KW, et al. Una pantalla de cabecera rápida para predecir la hospitalización no planificada y la muerte en pacientes ambulatorios con cirrosis: una evaluación prospectiva de la escala de fragilidad clínica. Soy J Gastroenterol. 2016;111(12):1759–67.

Artículo PubMed Google Académico

Lai JC, Covinsky KE, Dodge JL, Boscardin WJ, Segev DL, Roberts JP, Feng S. Desarrollo de un nuevo índice de fragilidad para predecir la mortalidad en pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal. hepatología. 2017;66(2):564–74.

Artículo PubMed Google Académico

Lai JC, Rahimi RS, Verna EC, Kappus MR, Dunn MA, McAdams-DeMarco M, Haugen CE, Volk ML, Duarte-Rojo A, Ganger DR, et al. Fragilidad asociada con mortalidad en lista de espera independiente de ascitis y encefalopatía hepática en un estudio multicéntrico. Gastroenterología. 2019;156(6):1675–82.

Artículo PubMed Google Académico

Dunn MA, Josbeno DA, Tevar AD, Rachakonda V, Ganesh SR, Schmotzer AR, Kallenborn EA, Behari J, Landsittel DP, DiMartini AF, et al. La fragilidad probada por Gait Speed ​​​​es un factor de riesgo independiente para las complicaciones de la cirrosis que requieren hospitalización. Soy J Gastroenterol. 2016;111(12):1768–75.

Artículo PubMed Google Académico

Siramolpiwat S, Kiattikunrat K, Soontararatpong R, Pornthisarn B, Vilaichone RK, Chonprasertsuk S, Bhanthumkomol P, Nunanun P, Issariyakulkarn N. La fragilidad evaluada por el índice de fragilidad del hígado se asocia con descompensación y hospitalización no planificada en pacientes con cirrosis compensada. Scan J Gastroenterol. 2021;56(10):1210–9.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Tapper EB, Derstine B, Baki J, Su GL. Las medidas de cabecera de la fragilidad y la función cognitiva se correlacionan con la sarcopenia en pacientes con cirrosis. Dig Dis Sci. 2019;64(12):3652–9.

Artículo PubMed Google Académico

Lai JC, Dodge JL, Kappus MR, Dunn MA, Volk ML, Duarte-Rojo A, Ganger DR, Rahimi RS, McCulloch CE, Haugen CE, et al. Los cambios en la fragilidad se asocian con la mortalidad en lista de espera en pacientes con cirrosis. J Hepatol. 2020;73(3):575–81.

Artículo PubMed PubMed Central Google Académico

Lo EKK, Felicianna, Xu JH, Zhan Q, Zeng Z, El-Nezami H. El papel emergente de los aminoácidos de cadena ramificada en las enfermedades hepáticas. Biomedicinas. 2022;10(6).

Okuno M, Moriwaki H, Kato M, Muto Y, Kojima S. Los cambios en la proporción de aminoácidos de cadena ramificada a aromáticos afectan la secreción de albúmina en hepatocitos de rata cultivados. Biochem Biophys Res Comun. 1995;214(3):1045–50.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Hígado EAftSot. Guías de práctica clínica de la EASL sobre nutrición en la enfermedad hepática crónica. J Hepatol. 2019;70(1):172–93.

Artículo Google Académico

Marchesini G, Bianchi G, Merli M, Amodio P, Panella C, Loguercio C, Rossi Fanelli F, Abbiati R, Italian BSG. Suplementación nutricional con aminoácidos de cadena ramificada en cirrosis avanzada: un ensayo aleatorizado doble ciego. Gastroenterología. 2003;124(7):1792–801.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Hernandez-Conde M, Llop E, Gomez-Pimpollo L, Fernandez Carrillo C, Rodriguez L, Van Den Brule E, Perello C, Lopez-Gomez M, Abad J, Martinez-Porras JL, et al. Adding branched-chain amino acids to an enhanced standard-of-Care Treatment improves muscle Mass of cirrhotic patients with Sarcopenia: a placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2021;116(11):2241–9.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Mohta S, Anand A, Sharma S, Qamar S, Agarwal S, Gunjan D, Singh N, Madhusudhan KS, Pandey RM, Saraya A. Ensayo clínico aleatorizado: efecto de agregar aminoácidos de cadena ramificada al ejercicio y estándar de atención en masa muscular en pacientes cirróticos con sarcopenia. Hepatol Int. 2022;16(3):680–90.

Artículo PubMed Google Académico

Uojima H, Sakurai S, Hidaka H, ​​Kinbara T, Sung JH, Ichita C, Tokoro S, Masuda S, Sasaki A, Koizumi K, et al. Efecto de los suplementos de aminoácidos de cadena ramificada sobre la fuerza muscular y la masa muscular en pacientes con cirrosis hepática. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017;29(12):1402–7.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Leurmarnkul W, Meetam P. Pruebas de propiedades del SF-36 retraducido (versión tailandesa). Thai J Pharm Sci. 2005;29(1–2):69–88.

Google Académico

Wang S, Whitlock R, Xu C, Taneja S, Singh S, Abraldes JG, Burak KW, Bailey RJ, Lai JC, Tandon P. La fragilidad se asocia con un mayor riesgo de progresión de la cirrosis y muerte. hepatología. 2022;75(3):600–9.

Artículo PubMed Google Académico

Lai JC, Segev DL, McCulloch CE, Covinsky KE, Dodge JL, Feng S. Fragilidad física después del trasplante de hígado. Soy J Trasplante. 2018;18(8):1986–94.

Artículo PubMed PubMed Central Google Académico

Ebadi M, Bhanji RA, Mazurak VC, Montano-Loza AJ. Sarcopenia en cirrosis: de la patogenia a las intervenciones. J Gastroenterol. 2019;54(10):845–59.

Artículo PubMed PubMed Central Google Académico

Tantai X, Liu Y, Yeo YH, Praktiknjo M, Mauro E, Hamaguchi Y, Engelmann C, Zhang P, Jeong JY, van Vugt JLA, et al. Efecto de la sarcopenia sobre la supervivencia en pacientes con cirrosis: un metanálisis. J Hepatol. 2022;76(3):588–99.

Artículo PubMed Google Académico

Bunchorntavakul C, Reddy KR. Artículo de revisión: desnutrición/sarcopenia y fragilidad en pacientes con cirrosis. Alimento Pharmacol Ther. 2020;51(1):64–77.

Artículo PubMed Google Académico

Kitajima Y, Takahashi H, Akiyama T, Murayama K, Iwane S, Kuwashiro T, Tanaka K, Kawazoe S, Ono N, Eguchi T, et al. La suplementación con aminoácidos de cadena ramificada mejora la hipoalbuminemia, previene la sarcopenia y reduce la acumulación de grasa en los músculos esqueléticos de los pacientes con cirrosis hepática. J Gastroenterol. 2018;53(3):427–37.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Singh Tejavath A, Mathur A, Nathiya D, Singh P, Raj P, Suman S, Mundada PR, Atif S, Rai RR, Tomar BS. Impacto de los aminoácidos de cadena ramificada en la masa muscular, la fuerza muscular, el rendimiento físico, la supervivencia combinada y el mantenimiento de los cambios de la función hepática en marcadores de laboratorio y pronósticos en pacientes sarcopénicos con cirrosis hepática (estudio BCAAS): un ensayo clínico aleatorizado. Nutrición delantera 2021;8:715795.

Artículo PubMed PubMed Central Google Académico

Tandon P, Ismond KP, Riess K, Duarte-Rojo A, Al-Judaibi B, Dunn MA, Holman J, Howes N, Haykowsky MJF, Josbeno DA, et al. Ejercicio en cirrosis: traduciendo evidencia y experiencia a la práctica. J Hepatol. 2018;69(5):1164–77.

Artículo PubMed Google Académico

Duarte-Rojo A, Ruiz-Margain A, Montano-Loza AJ, Macias-Rodriguez RU, Ferrando A, Kim WR. Ejercicio y actividad física para pacientes con enfermedad hepática terminal: mejora del estado funcional y sarcopenia en lista de espera de trasplante. Trasplante de hígado 2018;24(1):122–39.

Artículo PubMed Google Académico

Chen HW, Ferrando A, White MG, Dennis RA, Xie J, Pauly M, Park S, Bartter T, Dunn MA, Ruiz-Margain A, et al. Actividad física en el hogar e intervención dietética para mejorar la función física en la enfermedad hepática avanzada: un ensayo piloto aleatorizado. Dig Dis Sci. 2020;65(11):3350–9.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Kanwal F, Gralnek IM, Hays RD, Zeringue A, Durazo F, Han SB, Saab S, Bolus R, Spiegel BM. La calidad de vida relacionada con la salud predice la mortalidad en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(7):793–9.

Artículo PubMed Google Académico

Kok B, Whitlock R, Ferguson T, James Bailey R, Warren Burak K, Kowalczewski J, Tangri N, Tandon P. Calidad de vida relacionada con la salud: un predictor rápido de hospitalización en pacientes con cirrosis. Soy J Gastroenterol. 2020;115(4):575–83.

Artículo PubMed Google Académico

Hidaka H, ​​Nakazawa T, Kutsukake S, Yamazaki Y, Aoki I, Nakano S, Asaba N, Minamino T, Takada J, Tanaka Y, et al. La eficacia de la administración nocturna de gránulos de aminoácidos de cadena ramificada para mejorar la calidad de vida en pacientes con cirrosis. J Gastroenterol. 2013;48(2):269–76.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Kawamura E, Habu D, Morikawa H, Enomoto M, Kawabe J, Tamori A, Sakaguchi H, Saeki S, Kawada N, Shiomi S. Un ensayo piloto aleatorizado de aminoácidos orales de cadena ramificada en cirrosis temprana: validación usando marcadores de pronóstico para Estado previo al trasplante hepático. Trasplante de hígado 2009;15(7):790–7.

Artículo PubMed Google Académico

Hara N, Iwasa M, Sugimoto R, Mifuji-Moroka R, Yoshikawa K, Terasaka E, Hattori A, Ishidome M, Kobayashi Y, Hasegawa H, et al. La sarcopenia y la obesidad sarcopénica son factores pronósticos de supervivencia global en pacientes con cirrosis. Interno Med. 2016;55(8):863–70.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Pirlich M, Schutz T, Spachos T, Ertl S, Weiss ML, Lochs H, Plauth M. El análisis de impedancia bioeléctrica es una técnica de cabecera útil para evaluar la desnutrición en pacientes cirróticos con y sin ascitis. hepatología. 2000;32(6):1208–15.

Artículo CAS PubMed Google Académico

Ruiz-Margain A, Xie JJ, Roman-Street BM, Pauly M, White MG, Chapa-Ibarguengoitia M, Campos-Murguia A, Gonzalez-Regueiro JA, Macias-Rodriguez RU, Duarte-Rojo A. Phase Angle from Bioelectrical Impedance for la evaluación de la sarcopenia en la cirrosis con o sin ascitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(9):1941–9. e2

Artículo PubMed Google Académico

Descargar referencias

Este estudio también fue apoyado por el Fondo Fundamental de Innovación e Investigación Científica de Tailandia, la cátedra Bualuang ASEAN en la Universidad de Thammasat y el Centro de Excelencia en Enfermedades Digestivas de la Universidad de Thammasat, Tailandia.

Este trabajo fue apoyado parcialmente por Otsuka Pharmaceutical Co. Ltd, Tailandia y la Asociación Gastrointestinal de Tailandia.

Facultad Internacional de Medicina de Chulabhorn, Universidad de Thammasat, Pathum Thani, Tailandia

Sith Siramolpiwat

División de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Thammasat, Pathum Thani, Tailandia

Sith Siramolpiwat, Nisakorn Limthanetkul, Bubpha Pornthisarn, Ratha-korn Vilaichone, Soonthorn Chonprasertsuk, Patommatat Bhanthumkomol, Pongjarat Nunanan y Navapan Issariyakulkarn

También puede buscar este autor en PubMed Google Scholar

También puede buscar este autor en PubMed Google Scholar

También puede buscar este autor en PubMed Google Scholar

También puede buscar este autor en PubMed Google Scholar

También puede buscar este autor en PubMed Google Scholar

También puede buscar este autor en PubMed Google Scholar

También puede buscar este autor en PubMed Google Scholar

También puede buscar este autor en PubMed Google Scholar

(I) Concepción y diseño: SS; (II) Apoyo administrativo: SS; (III) Suministro de materiales de estudio o pacientes: Todos los autores; (IV) Recopilación de datos, análisis de datos y redacción de manuscritos: NL y SS; (V) Aprobación final del manuscrito: Todos los autores.

Correspondencia con Sith Siramolpiwat.

Este estudio se realizó de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1964 y fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Thammasat. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito antes de unirse a este estudio.

No aplica.

Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Acceso abierto Este artículo tiene una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito correspondiente al autor o autores originales y a la fuente. proporcionar un enlace a la licencia Creative Commons e indicar si se realizaron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la regulación legal o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. La renuncia de Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.

Reimpresiones y permisos

Siramolpiwat, S., Limthanetkul, N., Pornthisarn, B. et al. La suplementación con aminoácidos de cadena ramificada mejora el índice de fragilidad hepática en pacientes cirróticos compensados ​​frágiles: un ensayo controlado aleatorio. BMC Gastroenterol 23, 154 (2023). https://doi.org/10.1186/s12876-023-02789-1

Descargar cita

Recibido: 21 enero 2023

Aceptado: 26 abril 2023

Publicado: 15 mayo 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-023-02789-1

Cualquier persona con la que compartas el siguiente enlace podrá leer este contenido:

Lo sentimos, un enlace para compartir no está disponible actualmente para este artículo.

Proporcionado por la iniciativa de intercambio de contenido Springer Nature SharedIt